Format Pengkajian Askep Neonatus-1 [PDF]

Citation preview

Asuhan Keperawatan pada By. ... dengan ................................... di Ruang ..................... Rumah Sakit .....................



I. PENGKAJIAN Riwayat Keperawatan Tanggal masuk : Jam masuk : Ruang/kelas : No. Register : Tanggal pengkajian : Jam pengkajian : Diagnosa medis : A. Biodata 1. Biodata klien Nama (Inisial) Tempat tanggal lahir (TTL)/Umur Jenis kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat



: : : : : : : :



2. Biodata penanggung jawab Bapak Nama : Umur : Agama : Suku : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Hubungan dengan klien : B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan



Ibu ; ; ; ; ; ; ;



C. Riwayat Bayi 1. Skoring APGAR



2. Pengkajian klinis usia gestasional Skala Ballard: a. Maturitas neuromuskuler



b. Maturitas fisik



Skor :



3. Pengukuran umum (saat lahir) a. Lingkar kepala (LK) : b. Lingkar dada (LD) : c. Lingkar perut (LP) : d. Panjang kepala-tumit: e. Berat badan saat lahir : f. Tanda-tanda vital : 1.) Suhu (aksilar) : _____ 0C 2.) Denyut nadi : _____ kali/menit 3.) Respirasi : _____ kali/menit 4.) Tekanan darah : _____ mm/Hg 4. Tingkah laku kelekatan (Bonding Attachment) a. Tingkah laku bayi (BARZELTON)



b. Kelekatan ibu



c. Keterlibatan ayah



d. Saudara kandung (sibling)



D. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama



2. Riwayat penyakit sekarang



3. Riwayat penyakit, cedera, dan pembedahan sebelumnya



4. Riwayat alergi



5. Riwayat pengobatan saat ini



6. Riwayat imunisasi



7. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (4: motorik kasar, halus, bahasa, sosial) KPSP/Denver II



8. Kebiasaan



9. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)



10. Riwayat psikososial



11. Riwayat seksual



12. Personal higiene Mandi Mulut Cuci rambut Potong kuku Ganti pakaian : Ganti popok Masalah/keluhan



: : : : : :



13. Pola nutrisi – metabolik Frekuensi pemberian ASI Diet Masalah/keluhan



: : :



14. Pola eliminasi BAK Frekuensi : Jumlah urine : Warna : Bau : Masalah/keluhan:



BAB Frekuensi : Jumlah Feses : Warna : Konsistensi : Masalah/keluhan:



15. Pola aktifitas latihan



Masalah/keluhan :



16. Pola istirahat dan tidur



Masalah/keluhan:



17. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan



D. Pemeriksaan Fisik 1. Parameter umum Keadaan umum : Kesadaran



:



Tekanan darah Suhu tubuh Frekuensi denyut nadi Frekuensi pernafasan BB saat ini PB



: .............. mmHg : .............. o C : .............. kali/mnt : .............. kali/mnt : ………... gram : .............. cm



2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe (Kepala – Kaki) Kepala dan rambut Inspeksi : Palpasi : Wajah Inspeksi : Palpasi : Mata Inspeksi : Palpasi : Penglihatan : Hidung Inspeksi : Palpasi : Penciuman : Telinga Inspeksi : Palpasi : Pendengaran : Mulut, lidah dan gigi Inspeksi : Palpasi : Pengecapan : Leher Inspeksi : Palpasi : Dada Inspeksi : Palpasi : Perkusi paru : Perkusi jantung : Auskultasi paru : Auskultasi jantung : Payudara Inspeksi : Palpasi : Abdomen Inspeksi : Auskultasi : Palpasi : Perkusi :



Genetalia dan anus Inspeksi Palpasi Ekstremitas Atas Bawah Kulit Inspeksi Palpasi



: : : : : :



3. Pengkajian refleks pada bayi No. Refleks 1. Moro 2. Menggenggam 3. Rooting reflex 4. Menghisap 5. Menelan



Hasil



E. Pemeriksaan Penunjang



Prosedur



Tanggal



diagnostik/laboratorium



pemeriksaan



F. Terapi



Hasil



Nilai normal



Tanggal Terapi



Nama Obat



Dosis dan Cara Pemberian



..................... , ………………....... Yang mengkaji



.....................



Fungsi