Format Pengkajian Dasar [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN PADANG PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PADANG JLN. SIMP. PONDOK KOPI SITEBA NANGGALO PADANG



TELP. (0751) 7051300 PADANG 25146



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR NAMA MAHASISWA NIM RUANGAN PRAKTIK



: DEWI NOFITA GUSRINA : 193110131 : DOKUMENTASI KEPERAWATAN



A. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA 1. Identitas Klien Nama



: Tn.A



Umur



: 34 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



:-



Alamat



:-



2. Identifikasi Penanggung jawab Nama



:-



Pekerjaan



:-



Alamat



:-



Hubungan



:-



3. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk Tanggal Masuk



: 9 Februari 2020, pukul 23.15 WIB



No. Medical Record



:-



Ruang Rawat



: IGD



Diagnosa Medik



: Diare



Yang mengirim/merujuk : Datang sendiri Alasan Masuk



: Sakit pada perut dan mengalami diare selama 3 hari, hari ini ia sudah BAB lebih dari 6x sejak tadi pagi, BAB encer dan berlendir.



4. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang - Keluhan Utama Masuk



:



Sakit pada perut dan mengalami diare selama 3 hari. - Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Klien mengatakan hari ini ia sudah BAB lebih dari 6x sejak tadi pagi, BAB klien encer dan berlendir. Klien juga mengatakan bahwa sebelum masuk RS klien sempat mengkonsumsi makanan pedas dan minuman dingin yang asam.



b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Klien mengatakan perutnya belum pernah sakit sampai diare seperti ini dan tidak pernah di rawat di RS sebelumnya.



c. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan ada anggota keluarga yang baru masuk RS karena sakit perut sepertinya dan juga karena diare pada 2 minggu yang lalu.



5.



Kebutuhan Dasar a. Makan Sehat



: Porsi makanan dihabiskan dengan menu Makanan sayur, ikan, buah, bubur dengan frekuensi 3x sehari



Sakit



: Porsi makan menjadi setengah dari biasanya dengan menu makanan bubur yang frekuensinya sekali sehari



b. Minum Sehat



: Jenis minuman air putih dan terkadang minuman dingin yang asam dengan frekuensi 8 gelas sehari



Sakit



: Frekuensi minum air putih berkurang hanya 3 gelas sehari



c. Tidur Sehat



: Pola tidur terartur dan tidak mengalami kesulitan tidur



Sakit



: Pola tidur tidak teratur dan mengalami kesulitan tidur yang hanya tidur 7 jam sehari



d. Mandi Sehat



: Mandi 2x sehari secara mandiri dan teratur



Sakit



: Mandi sekali secara mandiri atau tidak mandi sama sekali hanya dilap basah saja.



e. Eliminasi Sehat



: BAB 2x sehari tidak encer dan berlendir yang berwarna kuning kecoklatan



Sakit



: BAB encer dan berlendir lebih dari 6x sehari, warna dan bau feses khas



f. Aktifitas pasien Sehat



: Semangat dalam bekerja serta rutin berolahraga



Sakit



: Tidak dapat melakukan aktivitas bekerja dan olahraga



6. Pemeriksaan Fisik - Tinggi / Berat Badan



: - cm / - kg



- Tekanan Darah



: 100/90 mmHg



- Suhu



: 37,5 0C



- Nadi



: 89 X / Menit



- Pernafasan



: 26 X / Menit



- Rambut



: Lurus, hitam



- Telinga



: Pendengaran baik, simetris kiri dan kanan



- Mata



: Konjungtiva merah muda, tidak ada kesulitan melihat



- Hidung



: Simetris, tidak ada sekret dan nyeri



- Mulut



: Bibir pucat dan kering



- Leher



: Tidak ada keluhan



- Toraks



: I : bentuk simetris P: Tekstur, pergerakan dan getaran normal P: Intensitas dan nada normal A: Suara napas normal



- Abdomen



: I : Bentuk simetris dan tidak ada luka P: Tidak ada nyeri tekan P: Timpani, bila hepar dan limfe membesar A: Terdengar denyutan arteri renalis



7.



- Kulit



: Terasa dingin dan bekeringat



- Ekstremitas



: Atas



: Simetris kika



Bawah



: Kesimetrisan dan pergerakan



Data Psikologis Status emosional



: Adanya ketakutan



Kecemasan



: Lumayan cemas



Pola koping



: Lumayan tegang



Gaya komunikasi



: Sedikit susah



Konsep Diri



: Selalu membuka diri ke orang lain



8.



Data Ekonomi Sosial



: Mudah bergaul



9.



Data Spiritual



: Rajin beribadah ke mesjid



10. Lingkungan Tempat Tinggal Tempat pembuangan kotoran



: Ke septiteng



Tempat pembuangan sampah



: Ke tempat pembuangan akhir



Pekarangan



: Bersih



Sumber air minum



: Air bersih



Pembuangan air limbah



: Ke lubang pembuangan limbah



11. Pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang Tanggal



Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan Pria



Wanita



9-02-2020



Tekanan



100/90



mmHg



V



-



9-02-2020



Suhu



37,5



0



V



-



9-02-2020



Nadi



89 X



Menit



V



-



9-02-2020



Pernapasan



26 X



Menit



V



-



C



a. Pemeriksaaa Diagnostik : - Pemeriksaan Radiologi



:-



Dll ....................................



12. Program Terapi Dokter No 1.



Nama Obat Obat Oralit



Dosis 15 ml/BB



Cara Pemberian (Sirup)



-



-



-



-



-



-



-



-



13. Catatan Tambahan : -



Padang, 09 Februari 2020 Mahasiswa,



( Dewi Nofita Gusrina ) NIM : 193110131



Oral



ANALISA DATA NAMA PASIEN NO. MR



NO 1.



: Tn. A :-



DATA



PENYEBAB



MASALAH



Iritasi



Diare



DS Tn.A mengeluh -Diare selama 3 hari. -BAB encer dan berlendir dengan frekuensi 6x sejak tadi pagi. -Pasien mengatakan sebelumnya



Gastrointestinal



makan makanan pedas. DO -Warna dan bau feses khas.



DO -Bibir pucat dan kering -Badan teraba dingin dan berkeringat



Kehilangan Cairan Aktif



Hipovolemia



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA PASIEN NO. MR



Tanggal Muncul



No



9



1.



Februari 2020



: Tn. A :-



Diagnosa Keperawatan



Diare berhubungan dengan Iritasi Gastrointestinal ditandai dengan BAB encer dan berlendir lebih dari 3x24 jam.



Tanggal Teratasi



Tanda Tangan



PERENCANAAN KEPERAWATAN NAMA PASIEN NO. MR



: Tn. A :Perencanaan



No 1.



Diagnosa Keperawatan Diare berhubungan dengan Iritasi Gastrointestinal ditandai dengan BAB encer dan berlendir lebih dari 3x24 jam.



Tujuan ( SLKI ) Setelah dilakuan tindakan keperawatan 3x24 jam sehari,diharapkan fungsi gastrointestinal pasien membaik dengan kriteria hasil : -Nyeri abdomen menurun dengan skala 5 -frekuensi BAB membaik dengan skala 5 -konsistensi feses membaik dengan skala 5 -Jumlah feses membaik dengan skala 5 -Warna feses membaik dengan skala 5



Intervensi ( SIKI ) A. Manajemen Diare 1. Observasi: -Identifikasi penyebab diare -Identifikasi riwayat pemberian makanan -Monitor warna,volume,frekuensi dan konsistensi tinja -Monitor jumlah pengeluaran diare -monitor keamanan penyiapan makanan 2. Terapeutik: -Berikan asupan oral (misalnya larutan garam gula,oralit,pediyalite,renali te dll) 3. Edukasi -Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas,pedas dan mengandung laktosa 4. Kolaborasi -Kolaborasi pemberian obat pengeras feses(misalnya atapulgit,semkdit,kaolinpektin)



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN NAMA PASIEN NO. MR Hari /Tgl



: Tn. A :-



Diagnosa Keperawatan



1. Diare berhubungan dengan



Iritasi Gastrointestinal ditandai dengan BAB encer dan berlendir lebih dari 3x24 jam.



Implementasi Keperawatan  Pada tanggal 9-022020, pemberian makanan mulai membaik skala 2 dengan makan bubur dan roti, Memonitor warna,volume,frekuen si dan konsistensi tinja skala 3, Memonitor warna,volume,frekuen si dan konsistensi tinja skala 3, Pemberian asupan obat skala 3 dengan obat oralit, Anjuran menghindari makanan pedas dan mengandung gas atau laktosa skala 2 dengan memberikan makanan hambar dan sedikit manis, dan Pemberian obat pengeras feses skala 3 dengan diminum 3x sehari  Pada tanggal 10-022020, pemberian makanan cukup membaik skala 4 dengan makan bubur dan roti, Memonitor warna,volume,frekuen si dan konsistensi tinja skala 4, Memonitor warna,volume,frekuen si dan konsistensi tinja skala 4, Pemberian asupan obat skala 4 dengan obat oralit,



Evaluasi Keperawatan ( SOAP ) S: Pasien mengatakan BAB kembali normal dan perut tidak sakit lagi O:



Dari



hasil



pemeriksaan,



badan



pasien terasa lebih baik, bibir



sudah



mulai



lembab dan berwarna pink



, warna feses



sudah



mulai



kecoklatan



kuning



dan



bau



feses tidak khas lagi, kondisi pasien sudah membaik A:



Tujuan



tercapai,



masalah teratasi P: Pertahankan kondisi



Paraf



Anjuran menghindari makanan pedas dan mengandung gas atau laktosa skala 3 dengan memberikan makanan hambar dan sedikit manis, dan Pemberian obat pengeras feses skala 4 dengan diminum 3x sehari  Pada tanggal 11-022020, pemberian makanan sudah membaik skala 5 dengan makan bubur,roti, dan buahbuahan, Memonitor warna,volume,frekuen si dan konsistensi tinja skala 5, Memonitor warna,volume,frekuen si dan konsistensi tinja skala 5, Pemberian asupan obat skala 5 dengan obat oralit, Anjuran menghindari makanan pedas dan mengandung gas atau laktosa skala 4 dengan memberikan makanan nasi serta minuman air mineral setiap hari, dan Pemberian obat pengeras feses skala 5 dengan diminum 3x sehari