Format Pengkajian Gadar [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama pasien : Nama keluarga Agama Pekerjaan Alamat rumah Diagnosa Medis



Umur :



Jenis kelamin:  L No. RM :



P



: ……………………............................... : …………………………....................... : ………………………........................... : ................................................................................................................................ ........................................................................................... Telp. ............................ : ................................................................................................................................



Datang tanggal: Kendaraan:  Ambulan



Pukul :  Mobil pribadi



 Lainnya : ...................................................



Keluhan utama: Riwayat penyakit:



Pengkajian Keperawatan



A. Airway  Bebas  Tidak bebas :  Pangkal lidah jatuh  Sputum  Darah  Spasme  Benda Asing Suara napas:  Normal  Stridor  Tidak ada suara napas Lain-lain……………….................



Masalah/Diagnosa Keperawatan Aktual  Risiko Bersihan jalan napas tidak efektif



Tindakan keperawatan Membersihkan jalan napas Memasang collar neck Melakukan pengisapan/suction Melakukan head tilt - chin lift Melakukan jaw thrust Memasang oro/naso faringeal airway  Melakukan Heimlick Manuveur  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler  Mengajarkan teknik batuk efektif      



Lain-lain : ……………........................ ........................................................... ..........................................................



Last revised : April 2019



1



B. Breathing 1. Pola napas:  Apnea  Sesak  Bradipnea  Takipnea  Orthopnea 2. Frekuensi napas: ……x/mnt 3. Bunyi napas:  Vesikuler  Whezing  Stridor  Ronchi 4. Irama napas Teratur  Tidak teratur 5. Tanda distres pernapasan  Penggunaan otot bantu  Retraksi dada/interkosta  Cuping hidung 6. Jenis pernapasan:  Pernapasan dada  Pernapasan perut 7. Lain-lain………………................



C. Circulation 1. Akral:  Hangat  Dingin 2. Pucat :  Ya  Tidak 3. Sianosis : Ya  Tidak 4. Pengisian Kapiler :  < 2 detik  > 2 detik 5. Nadi: a. Frekuensi : ………… x/mnt b. Irama:  Reguller  Irreguler c. Kekuatan:  Kuat  Lemah 6. TD: ................... mmHg 7. Kelembaban kulit : Lembab  Kering 8. Turgor:  Normal  Kurang Lain-lain……………….....................



Aktual  Risiko Pola napas tidak efektif Aktual  Resiko Gangguan pertukaran gas



 Mengobservasi frekuensi, irama, kedalaman pernapasan  Mengobservasi tanda-tanda distres pernapasan: penggunaan otot bantu, retraksi interkosta, napas cuping hidung  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi  Kolaborasi: o Memberi oksigen ...... ltr/mnt via ....................................... o Pemeriksaan AGD Lain-lain: ………................................ .......................................................... ...........................................................



 Aktual  Risiko Perfusi jaringan perifer tidak efektif  Aktual  Risiko Defisit Volume Cairan



 Mengkaji nadi: frekuensi, irama dan kekuatan  Menilai akral  Mengukur TD  Memberikan cairan peroral  Memonitor perubahan turgor, membran mukosa dan capillary refill time  Mengidentifikasi sumber perdarahan  Memberikan penekanan langsung pada sumber perdarahan  Memberi posisi syok (tungkai lebih tinggi dari jantung)  Memasang kateter/kondom urin  Memonitor intake – output caitan Kolaborasi:  Memasang infus IV, cairan ..........., sebanyak ................. cc  Tranfusi darah ...................... cc Lain-lain : .........................……..........



Last revised : April 2019



2



D. Disability 1. Tingkat kesadaran : 2. Nilai GCS E: M: V: = 3. Pupil  Isokor  Anisokor Respon Cahaya : + / Diameter :  1 mm  2 mm  3 mm  4 mm 4. Ekstremitas Sensorik  Ya  Tidak Motorik  Ya  Tidak 5. Kekuatan otot :



E. Exposure 1. Adanya trauma pada daerah : ................................................... ................................................... 2. Adanya jejas/luka pada daerah : ................................................... ................................................... 3. Ukuran luka :.................................................. 4. Kedalaman luka: ................................................... 5. Lain-lain : ………………............................. .



 Aktual  Risiko Perfusi jaringan serebral tidak efektif



 Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran  Mengkaji pupil: isokor, diameter dan repon cahaya  Mengukur kekuatan otot  Mengkaji karakteristik nyeri o  Meninggikan kepala15-30 jika tidak ada kontraindikasi.  Kolaborasi;  Memberikan terapi sesuai indikasi: ............................ Lain-lain : .......………………………................... ........................................................... ...........................................................



 Nyeri  Kerusakan Mobilitas Fisik



 Mengkaji karakteristik nyeri dengan PQRST.  Mengajarkan teknik relaksasi.  Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri  Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom kompartemen (nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori / baal & kesemutan)  Melakukan pembalutan  Melakukan pembidaian  Kolaborasi : o Analgetik Lain-lain: …………............................ ...........................................................



Paraf dan nama jelas :



Last revised : November 2012



3



TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI Nama Pasien : No. Medical Record : Tanggal : Jam



TINDAKAN KEPERAWATAN



Paraf



Jam



EVALUASI KEPERAWATAN



Paraf



Last revised : April 2019



4