Format Penilaian Kinerja Karyawan [PDF]

Citation preview

Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru Jl. Melati No.60 Telp 21256 Pekanbaru



FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN I KARYAWAN YANG DINILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4.MASA KERJA :



5.PERIODE PENILAIAN 6 BAGIAN/UNIT 7 KREDENSIAL TERAKHIR



II PEJABAT PENILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4 BAGIAN/UNIT:



III ATASAN PEJABAT PENILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4 BAGIAN/UNIT :



NO



ASPEK PENILAIAN



1. SIKAP /ASPEK NON TEKNIS 1 Ketaatan Beragama 2 Kedisiplinan 3 Tanggung jawab 4 Kerjasama & koordinasi sesama karyawan 5 Inisiatif dalam bekerja 6 Kebersihan dan Kerapian 7 Komunikasi 8 Dedikasi & loyalitas TOTAL NILAI RATA-RATA 2 KINERJA PELAYANAN (ASPEK TEKNIS/KOMPETENSI) 1 2 3 4 5 6



7 8 9



Menyeleksi rekam medis incomplete. Menyisipkan slip lembar kekurangan. Membuat laporan incomplete. Identifikasi data untuk analisa kuantitatif rekam medis. Klasifikasi data untuk analisa kuantitatif rekam medis. Memilih, mengkode dan mengindeks seluruh diagnosa penyakit rawat jalanpenyakit sesuai buku pedoman yang Memberipasien kode dan indeks dan kode tindakan telah ditentukan. medis dan kematian pasien rawat inap sesuai buku pedoman yang telah ditentukan. Memberi kode dan indeks tindakan medis pasien rawat jalan sesuai buku pedoman yang ditentukan. Memberi kode dan indeks tindakan medis pasien rawat inap sesuai buku pedoman yang ditentukan.



Memproses permintaan surat keterangan medis, baik untuk pengadilan maupun non pengadilan. 11 Memproses pembuatan resume / abstraksi Rekam Medis. 12 Mensortir rekam medis rawat jalan. Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat diakses oleh orang yang tidak 13 berkepentingan. 10



Menyimpan rekam medis rawat jalan inaktif yang bernilai guna dengan media tertentu. 15 Menseleksi rekam medis yg akan disusutkan dalam rangka proses retensi Membuat daftar pertelaan rekam medis yang akan 14



16



17 18



disusutkan. Mengidentifikasikan informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan, baik pihak intern maupun sarana pelayanan kesehatan ekstern.



Membuat laporan sebagai dasar pengambilan keputusan. Membuat usulan bentuk formulir untuk pengolahan data 19 kegiatan pelayanan medis dan panduan pengisiannya. Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan 20 pelayanan pada sarana pelayaan kesehatan.



SANGAT BAIK



: : : :



SKOR PENILAIAN JUMLAH BAIK CUKUP KURANG NILAI



NO



ASPEK PENILAIAN



SANGAT BAIK



SKOR PENILAIAN JUMLAH BAIK CUKUP KURANG NILAI



Mengumpulkan data penyakit dan tindakan medis untuk penyusunan laporan morbiditas dan Mortalitas pasien 21 rawat inap. Mengumpulkan data penyakit menular untuk 22 penyusunan laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan.Laporan mutu pelayanan pada sarana Menyusun 23 pelayanan kesehatan/ statistik RS. 24



Menyusun Laporan morbiditas dan mortalitas pasien rawat jalan.



25



Menyusun Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit pasien rawat inap.



26



Menyusun Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit menular pasien rawat jalan.



27



Menyusun Laporan morbiditas dan mortalitas penyakit menular pasien rawat inap.



TOTAL NILAI RATA-RATA 3.MUTU PELAYANAN 1 Kepatuhan terhadap SPO 2 Kepuasan pelanggan 3 Respon time pelayanan TOTAL NILAI RATA-RATA TOTAL NILAI Jumlah RATA-RATA Nilai : KURANG = 0 S/D 60



CUKUP = 61 S/D 70



BAIK = 71 S/D 85



SANGAT BAIK ≥86



CATATAN IV PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :



V INDISIPLIN TERTENTU YANG PERLU DICATAT :



VI Tanggapan dari karyawan yang dinilai :



VII Tanggapan dari Pejabat yang menilai :



VIII Tanggapan dari Atasan Pejabat Penilai :



Karyawan yang Dinilai,



…………………………………………. NIK : Atasan Pejabat Penilai,



…………………………………………. NIK :



Pekanbaru, ……………………….2017 Pejabat Penilai,



…………………………………………. NIK : Diterima Tanggal………………………………….



CATATAN IV PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :



V INDISIPLIN TERTENTU YANG PERLU DICATAT :



VI Tanggapan dari karyawan yang dinilai :



VII Tanggapan dari Pejabat yang menilai :



VIII Tanggapan dari Atasan Pejabat Penilai :



Karyawan yang Dinilai,



…………………………………………. NIK : Atasan Pejabat Penilai,



…………………………………………. NIK :



Pekanbaru, ……………….…2017 Pejabat Penilai,



…………………………………………. NIK : Diterima Tanggal………………………………….



Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru Jl. Melati No.60 Telp 21256 Pekanbaru



FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN I KARYAWAN YANG DINILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4.MASA KERJA :



5.PERIODE PENILAIAN 6 BAGIAN/UNIT 7 KREDENSIAL TERAKHIR



II PEJABAT PENILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4 BAGIAN/UNIT :



III ATASAN PEJABAT PENILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4 BAGIAN/UNIT :



NO



ASPEK PENILAIAN



SANGAT BAIK



1. SIKAP /ASPEK NON TEKNIS 1 Ketaatan Beragama 2 Kedisiplinan 3 Tanggung jawab 4 Kerjasama & koordinasi sesama karyawan 5 Inisiatif dalam bekerja 6 Kebersihan dan Kerapian 7 Komunikasi 8 Dedikasi & loyalitas TOTAL NILAI RATA-RATA 2 KINERJA PELAYANAN (ASPEK TEKNIS/KOMPETENSI) 1 2 3



Menyerahkan laporan kegiatan yang dilakukan untuk petugas yang shift malam kepada Koordinator Pelayanan Rekam Medis Menerima berkas rekam medis rawat inap dari petugas assembling Matrix berkas rekam medis yang diterima pada aplikasi admission44 Mensortir berkas rekam medis yang diterima



4



berdasarkan kelompok nomor angka akhir sebelum penjajaran



5



Memberi tanda stiker berwarna pada sampul depan berkas rekam medis untuk kode tahun kunjungan.



6 7 8



Menyimpan berkas rekam medis pada rak penyimpanan sesuai dengan system penjajaran yang di gunakan yaitu terminal digit Melayani permintaan berkas rekam medis rawat inap/jalan/IGD melalui aplikasi admission44 Meletakkan out guide pada rak sesuai berkas yang dikeluarkan, yang berisi tracer permintaan berkas rekam medis Poliklinik, IGD, maupun peminjaman berkas rekam medis



Mendistribusikan berkas rekam medis ke poliklinik, IGD, Rehab Medik, Hemodialisa dan Unit/Bagian terkait yang membutuhkan Melakukan monev pada berkas rekam medis yang 10 salah simpan,salah ambil dan salah mengantar ke poliklinik Memonitoring out guide yang masih tersimpan setiap hariminimal berkas rekam 11 Mensortir dalam kurun waktu 3 bulanmedis di rakyang file, jika sudah habis masa aktifnya dari rak aktif masih ada out guide yang masih tersimpan pada rak file diperlukan lagi maka out guide tersebut 12 dikeluarkan dari rak 9



13 Menyusun berkas rekam medis yang in aktif dan



menimpannya di ruang in aktif Memilah isi berkas rekam medis yang bernilai 14 guna, yang sudah habis masa retensi setiap akhir tahun Membuat daftar pertelaan data berkas rekam medis 15 yang akan dimusnahkan



BAIK



: : : :



SKOR PENILAIAN CUKUP KURANG



JUMLAH NILAI



NO



ASPEK PENILAIAN



SANGAT BAIK



SKOR PENILAIAN BAIK CUKUP KURANG



JUMLAH NILAI



Melakukan scaning berkas rekam medis yang bernilai guna Melakukan pemusnahan berkas rekam medis 17 bersama tim Mencatat setiap menerima hasil-hasil pemeriksaan 18 penunjang 16



Memasukkan hasil-hasil pemeriksaan penunjang



19 yang hasilnya menyusul pada berkas rekam medis



setelah pasien medapat pelayanan 20 Menyiapkan berkas rekam medis baru dan member 21 22 23 24



nomor rekam medis yang akan diterbitkan Selalu menjaga dan memelihara peralatan yang ada dilingkungan kerja Bekerja sama dengan pelaksana kelompok kerja lain di lingkungan rekam medis Menjalin kerjasama yang baik dengan unit lain Menjaga kerahasian isi rekam medis



TOTAL NILAI RATA-RATA 3.MUTU PELAYANAN 1 Kepatuhan terhadap SPO 2 Kepuasan pelanggan 3 Respon time pelayanan TOTAL NILAI RATA-RATA TOTAL NILAI Jumlah RATA-RATA Nilai : KURANG = 0 S/D 60



CUKUP = 61 S/D 70



BAIK = 71 S/D 85



SANGAT BAIK ≥86



CATATAN IV PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :



V INDISIPLIN TERTENTU YANG PERLU DICATAT :



VI Tanggapan dari karyawan yang dinilai :



VII Tanggapan dari Pejabat yang menilai :



VIII Tanggapan dari Atasan Pejabat Penilai :



Karyawan yang Dinilai,



…………………………………………. NIK : Atasan Pejabat Penilai,



…………………………………………. NIK :



Pekanbaru, …………………2017 Pejabat Penilai,



…………………………………………. NIK : Diterima Tanggal………………………………….



Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru Jl. Melati No.60 Telp 21256 Pekanbaru



FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN I KARYAWAN YANG DINILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4.MASA KERJA :



5.PERIODE PENILAIAN 6 BAGIAN/UNIT 7 KREDENSIAL TERAKHIR



II PEJABAT PENILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4 BAGIAN/UNIT :



III ATASAN PEJABAT PENILA 1.NAMA 2.NIK 3.JABATAN 4 BAGIAN/UNIT



NO



ASPEK PENILAIAN



1. SIKAP /ASPEK NON TEKNIS 1 Ketaatan Beragama 2 Kedisiplinan 3 Tanggung jawab 4 Kerjasama & koordinasi sesama karyawan 5 Inisiatif dalam bekerja 6 Kebersihan dan Kerapian 7 Komunikasi 8 Dedikasi & loyalitas TOTAL NILAI RATA-RATA 2 KINERJA PELAYANAN (ASPEK TEKNIS/KOMPETENSI) 1 2 3



Menyerahkan laporan kegiatan yang dilakukan untuk petugas yang shift malam kepada Koordinator Pelayanan Rekam Medis Menerima berkas rekam medis rawat inap dari petugas assembling Matrix berkas rekam medis yang diterima pada aplikasi admission44



4



Mensortir berkas rekam medis yang diterima berdasarkan kelompok nomor angka akhir sebelum penjajaran



5



Memberi tanda stiker berwarna pada sampul depan berkas rekam medis untuk kode tahun kunjungan.



6 7



Menyimpan berkas rekam medis pada rak penyimpanan sesuai dengan system penjajaran yang di gunakan digit Melayani permintaan berkas rekam yaitu medisterminal rawat inap/jalan/IGD melalui aplikasi admission44



SANGAT BAIK



SKOR PENIL



8



Meletakkan out guide pada rak sesuai berkas yang dikeluarkan, yang berisi tracer permintaan berkas rekam medis Poliklinik, IGD, maupun peminjaman berkas rekam medis



9



Mendistribusikan berkas rekam medis ke poliklinik, IGD, Rehab Medik, Hemodialisa dan Unit/Bagian terkait yang membutuhkan



10



Melakukan monev pada berkas rekam medis yang salah simpan,salah ambil dan salah mengantar ke poliklinik



11



Mensortir setiapout hari berkas rekam yang sudah Memonitoring guide yang masihmedis tersimpan dalam habis kurunmasa waktuaktifnya dari rak aktif minimal 3 bulan di rak file, jika masih ada out guide yang masih



12



tersimpan pada rak file diperlukan lagi maka out guide tersebut dikeluarkan dari rak



13



Menyusun berkas rekam medis yang in aktif dan menimpannya di ruang in aktif



14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24



Memilah isi berkas rekam medis yang bernilai guna, yang sudah habis masa retensi setiap akhir tahun Membuat daftar pertelaan data berkas rekam medis yang akan dimusnahkan Melakukan scaning berkas rekam medis yang bernilai guna Melakukan pemusnahan berkas rekam medis bersama tim Mencatat setiap menerima hasil-hasil pemeriksaan penunjang Memasukkan hasil-hasil pemeriksaan penunjang yang hasilnya menyusul pada berkas rekam medis setelah pasien medapat pelayanan Menyiapkan berkas rekam medis baru dan member nomor rekam medis yang akan diterbitkan Selalu menjaga dan memelihara peralatan yang ada dilingkungan kerja Bekerja sama dengan pelaksana kelompok kerja lain di lingkungan rekam medis Menjalin kerjasama yang baik dengan unit lain Menjaga kerahasian isi rekam medis TOTAL NILAI RATA-RATA



3.MUTU PELAYANAN 1 Kepatuhan terhadap SPO 2 Kepuasan pelanggan 3 Respon time pelayanan 4 TOTAL NILAI RATA-RATA TOTAL NILAI Jumlah RATA-RATA



Nilai : KURANG = 0 S/D 60



CUKUP = 61 S/D 70



BAIK = 71 S/D 85



SANGAT BAIK



CATATAN IV PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :



V INDISIPLIN TERTENTU YANG PERLU DICATAT :



VI Tanggapan dari karyawan yang dinilai :



VII Tanggapan dari Pejabat yang menilai :



VIII Tanggapan dari Atasan Pejabat Penilai :



Karyawan yang Dinilai,



…………………………………………. NIK :



Pekanbaru, ………… Pejabat Pen



………………………



Diterima Tanggal………………………………… Atasan Pejabat Penilai,



…………………………………………. NIK :



A KARYAWAN



5.PERIODE PENILAIAN 6 BAGIAN/UNIT 7 KREDENSIAL TERAKHIR



: : : :



III ATASAN PEJABAT PENILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4 BAGIAN/UNIT : SKOR PENILAIAN JUMLAH NILAI BAIK CUKUP KURANG



SANGAT BAIK ≥86



Pekanbaru, …………………………2017 Pejabat Penilai,



…………………………………………. NIK : ………………………………….



Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru Jl. Melati No.60 Telp 21256 Pekanbaru



FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN I KARYAWAN YANG DINILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4.MASA KERJA :



5.PERIODE PENILAIAN 6 BAGIAN/UNIT 7 KREDENSIAL TERAKHIR



II PEJABAT PENILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4 BAGIAN/UNIT :



III ATASAN PEJABAT PENILAI 1.NAMA : 2.NIK : 3.JABATAN : 4 BAGIAN/UNIT :



NO



ASPEK PENILAIAN



1. SIKAP /ASPEK NON TEKNIS 1 Ketaatan Beragama 2 Kedisiplinan 3 Tanggung jawab 4 Kerjasama & koordinasi sesama karyawan 5 Inisiatif dalam bekerja 6 Kebersihan dan Kerapian 7 Komunikasi 8 Dedikasi & loyalitas TOTAL NILAI RATA-RATA 2 KINERJA PELAYANAN (ASPEK TEKNIS/KOMPETENSI) 1



Membuat surat keterangan medis sesuai resume medis yang dibuat oleh DPJP



2



Melayani pembetulan identitas pasien dengan syarat membawa KTP asli dan atau Kartu Keluarga pasien



3



Melayani permintaan legalisir surat kematian dari keluarga inti pasien dengan syarat membawa KTP dan Kartu Keluarga pasien



4



Menyerahkan berkas rekam medis pasien rawat inap yang resumenya belum lengkap kepada DPJP untuk dilengkapi dengan waktu maksimal 14 hari



5



Menginput hasil dan rangkuman MCU yang sudah dibuat manual oleh dokter pada format khusus MCU di komputer



6



Membuat laporan rekapitulasi MCU setiap bulannya



7 8 9



Membuat permintaan ATK, formulir-formulir rekam medis yang dibutuhkan, map folder, sarana dan prasarana lainnya ke logistik Membuat daftar inventaris barang Unit Rekam Medis Membuat daftar dinas dan rekapitulasi absen staf Unit Rekam Medis



Membuat usulan pembayaran insentif staf Unit Rekam Medis Selalu menjaga dan memelihara peralatan yang ada 11 dilingkungan kerja



10



12 Bekerja sama dengan pelaksana kelompok kerja lain di



lingkungan rekam medis



13 Menjalin kerjasama yang baik dengan unit lain 14 Menjaga kerahasian isi rekam medis TOTAL NILAI RATA-RATA 3.MUTU PELAYANAN 1 Kepatuhan terhadap SPO 2 Kepuasan pelanggan 3 Respon time pelayanan TOTAL NILAI



SANGAT BAIK



: : : :



SKOR PENILAIAN JUMLAH NILAI BAIK CUKUP KURANG



RATA-RATA TOTAL NILAI Jumlah RATA-RATA Nilai : KURANG = 0 S/D 60



CUKUP = 61 S/D 70



BAIK = 71 S/D 85



SANGAT BAIK ≥86



CATATAN IV PRESTASI LAIN YANG PERLU DICATAT :



V INDISIPLIN TERTENTU YANG PERLU DICATAT :



VI Tanggapan dari karyawan yang dinilai :



VII Tanggapan dari Pejabat yang menilai :



VIII Tanggapan dari Atasan Pejabat Penilai :



Pekanbaru, ………………………..2017 Karyawan yang Dinilai,



…………………………………………. NIK : Atasan Pejabat Penilai,



…………………………………………. NIK :



Pejabat Penilai,



…………………………………………. NIK : Diterima Tanggal………………………………….



495 82.5 225 75 157.5 157.5 179.5