Format Penilaian Lomba Desa [PDF]

Citation preview

FORMAT PENILAIAN LOMBA DESA/KELURAHAN PELAKSANA TERBAIK POSYANDU TAHUN 2019 POSYANDU DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI Nama Penilai Tanggal Penilaian Tanda tangan penilai NO. A 1



c.



2



3



4



5



6



7



8



: ................................................... / STRATA : ……............................................. / JUMLAH POSYANDU : ................................................... / JUMLAH POSYANDU : ................................................... / JUMLAH POSYANDU : ................................................... / JUMLAH POSYANDU



.............. .............. .............. .............. ..............



: : : INDIKATOR



INDIKATOR MASUKAN Dukungan penyelenggaraan Posyandu a. Provinsi,Kabupaten/Kota,Kecamatan, Desa/Kelurahan b. Kabupaten/Kota,Kecamatan,Desa/Kelurahan c. Kecamatan,Desa/Kelurahan d. Desa/Kelurahan Catatan : Adanya Pokjanal, Pokja Posyandu di Tingkat : a. Provinsi,Kabupaten/Kota,Kecamatan, Desa/Kelurahan b. Kabupaten/Kota,Kecamatan,Desa/Kelurahan c. c. Kecamatan,Desa/Kelurahan d. Desa/Kelurahan Catatan : Anggota TP PKK Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan Yang ada dalam Pengurusan Pokjanal a. Provinsi,Kabupaten/Kota,Kecamatan, Desa/Kelurahan b. Kabupaten/Kota,Kecamatan,Desa/Kelurahan c. c. Kecamatan,Desa/Kelurahan d. Desa/Kelurahan Catatan : Dalam satu tahun yang lalu, berapa kali pokjanal/pokja posyandu mengadakan pertemuan a. 3 kali atau lebih b. 2 kali c. 1 kali d. Tidak ada Catatan : Kehadiran unsur Pokja Posyandu saat hari buka Penimbangan a. 8 kali atau lebih b. 6 – 7 kali c. 4 – 5 kali d. 1 – 3 kali Catatan : Pembiayaan kegiatan di Posyandu a. 5 sumber atau lebih b. 4 sumber c. 3 sumber d. 1 – 2 sumber



NILAI RIIL



NILAI BOBOT



100 75 50 25



3 3 3 3



100



3



75 50 25



3 3 3



NILAI TERTIMBANG



SUMBER DATA Bukti SK, Surat Edaran dll



Bukti SK, Surat Edaran dll



Bukti SK, Surat Edaran dll. 100



3



75 50 25



3 3 3 Buku bantu catatan di Posyandu



100 75 50 25



3 3 3 3 Buku bantu catatan di Posyandu



100 75 50 25



3 3 3 3



100 75 50 25



3 3 3 3



Catatan : Jumlah dukungan Dana Desa/Kelurahan untuk kegiatan Penyelenggaraan Posyandu a. Lebih dari 10% (Rp...................) b. 5 – 10% (Rp..............) c. 1 – 4 % (Rp. ............) d. Tidak ada



100 75 50 25



3 3 3 3



Catatan : Gedung/Tempat kegiatan Posyandu milik : a. 5 sumber atau lebih b. 4 sumber c. 3 sumber d. 1 – 2 sumber



100 75 50 25



3 3 3 3



Catatan :



: : : : :



Catatan di Pos yandu, Sumber dana: 1. Dana Sehat 2. Swadaya Masyarakat 3. Desa/Kelurahan 4. Kecamatan 5. Kabupaten/Kota 6. Swasta/Dunia Usaha 7. Lain-lain Catatan di TP PKK Desa/Kelurahan dukungan anggaran untuk kegiatan penyelenggaraan Posyandu di Desa/Kelurahan yang bersumber dari: 1. Dana Desa (APBN) 2. ADD (APBD) 3. Kelurahan Catatan TP PKK Desa/Kelurahan, Sumber: 1. Warga/pribadi. 2. Hibah 3. Bantuan Pemerintah 4. Desa/Kelurahan 5. Swasta/Dunia Usaha.



9



10



B 1



2



3



4



5



6



7



Sarana Posyandu a. 6 sarana atau lebih b. 5 sarana c. 4 sarana d. 3 sarana



Catatan : Data awal sasaran didapat dari : a. Upaya kader sendiri saat kunjungan rumah, hasil rekapitulasi kelompok Dasawisma, dari Puskesmas. b. Hasil rekapitulasi kelompok Dasawisma, dari Puskesmas c. Upaya kader sendiri saat kunjungan rumah, dari Puskesmas. d. Dari Puskesmas. Catatan INDIKATOR PROSES Adanya Pelatihan Kader Posyandu dalam 1 (satu) Tahun: a. 4 kali atau lebih b. 3 kali c. 2 kali d. 1 kali Catatan : Jumlah Kader yang terlatih a. 5 orang atau lebih b. 4 orang c. 3 orang d. 1- 2 orang Catatan : Jenis Pelatihan yang telah diikuti kader Posyandu: a. 3 pelatihan atau lebih b. 2 pelatihan c. 1 pelatihan d. Tidak ada



100 75 50 25



3 3 3 3



100



3



75



3



50



3



25



3



1. Catatan Kelompok Dasawisma. 2. SIP



Catatan TP PKK Desa /Kelurahan 100 75 50 25



4 4 4 4



100 75 50 25



4 4 4 4



100 75 50 25



4 4 4 4



Catatan : Pelatihan diselenggarakan oleh berbagai pihak : a. 5 penyelenggara atau lebih b. 4 penyelenggara c. 3 penyelenggara d. 1–2 penyelenggara



100 75 50 25



4 4 4 4



Catatan : Pembinaan Posyandu, oleh : a. 4 pembina atau lebih b. 3 pembina c. 2 pembina d. 1 pembina



100 75 50 25



4 4 4 4



100 75 50 25



4 4 4 4



Catatan : Prekuensi pembinaan Posyandu dalam 1 (satu) tahun : a. 8 kali atau lebih b. 6 – 7 kali c. 4 – 5 kali d. 1 – 3 kali Catatan : Evaluasi setelah penimbangan oleh kader dan petugas dalam 1 (satu) tahun a. Ada 8 kali atau lebih b. Ada 4 – 7 kali c. Ada 1-3 kali d. Tidak ada Catatan :



Catatan di Posyandu jenis sarana: 1. Timbangan dacin dan kain 2. SIP 3. Alat Ukur tinggi badan dan lingkar kepala/LILA 4. Buku KIA/KMS 5. Media KIE 6. Balok SKDN



Catatan TP PKK Desa /Kelurahan



Catatan TP PKK Desa /Kelurahan. Jenis pelatihan (sertifikat): 1. Manajemen Posyandu. 2. Pelatihan system pelaporan Posyandu 3. Pelatihan teknis Posyandu (Gizi, KIA, Penyuluhan, dll). Catatan TP PKK Desa /Kelurahan. Pihak penyelenggara pelatihan: 1. Manajemen Posyandu 2. SIP 3. Pelatihan Teknis 4. TP PKK Kabupaten /Kota 5. Swasta/dunia usaha 6. Lain-lain (LSM, NGO, dll) Catatan TP PKK Desa /Kelurahan Pembina: 1. Pokja Posyandu 2. TP PKK Desa /Kelurahan 3. Puskesmas 4. Swasta/dunia usaha 5. Lain-lain (LSM, NGO, dll)



Catatan Kader 100 75 50 25



4 4 4 4



Tindak lanjut penimbangan ada kunjungan rumah dalam 1 (satu) bulan a. Ada 4 kali atau lebih b. Ada 3 kali c. Ada 1-2 kali d. Tidak ada Catatan : Bagi yang tidak mau hadir ke Posyandu, upaya yang dilakukan adalah : a. 4 upaya atau lebih b. 3 upaya c. 2 upaya d. 1 upaya



8



9



10



11



12



C 1 a.



2



3



4



5



6



Catatan Kader 100 75 50 25



4 4 4 4 Catatan Kader



100 75 50 25



4 4 4 4



Catatan : Jenis Penghargaan bagi Kader berupa: a. 6 jenis atau lebih b. 4-5 jenis c. 1-3 jenis d. Tidak ada



100 75 50 25



4 4 4 4



Catatan : Rencana kerja Pokjanal/Pokja Posyandu Tingkat: a. 4 tingkat b. 3 tingkat c. 2 tingkat d. 1 tingkat



100 75 50 25



4 4 4 4



100 75 50 25



4 4 4 4



Catatan : Penempelan dan penulisan stiker P4K oleh: a. Kader dan petugas b. Kader c. Petugas d. Tidak ada Catatan : INDIKATOR OUTPUT Persentase Persalinan yang ditolong FASILITAS kesehatan selama 1 (satu) tahun a. 90 – 100% b. 70 – 89% c. 51 – 69% d. < 50% Catatan : Persentase bayi diberi ASI eksklusif selama 1 (satu) tahun a. a. 90 – 100% b. 70 – 89% c. 51 – 69% d. < 50% Catatan : Persentase Cakupan Imunisasi Bayi LIL a. a. 90 – 100% b. 70 – 89% c. 51 – 69% d. < 50% Catatan : Persentase Sasaran yang menggunakan Buku KIA selama 1 (satu) tahun a. 90 – 100% b. 70 – 89% c. 51 – 69% d. < 50% Catatan : Persentase Bumil yang menggunakan Buku KIA selama 1 (satu) tahun a. 90 – 100% b. 70 – 89% c. 51 – 69% d. < 50% Catatan : Persentase rumah sasaran yang ditempel stiker P4K a. Lebih dari 90 – 100% b. 70 – 89% c. 51 – 69% d. < 50% Catatan :



Catatan TP PKK Desa /Kelurahan Upaya: 1. Kunjungan rumah oleh kader 2. Penyuluhan dengan TOGA dan TOMA 3. Penyuluhan di kelompok Dasa wisma 4. Penyuluhan oleh Tenaga Kesehatan 5. Lain-lain Catatan TP PKK Desa /Kelurahan: 1. Piagam Penghargaan 2. Pin 3. Uang Transport 4. Modal usaha 5. Seragam 6. Pelatihan 7. Lain-lain Info dan catatan (lingkari nomor) 1. Provinsi 2. Kabupaten/Kota 3. Kecamatan 4. Desa/Kelurahan Catatan kegiatan kader



1. 100 75 50 25



3 3 3 3



2.



3. 100 75 50 25



3 3 3 3



100 75 50 25



3 3 3 3



4.



Catatan kegiatan TP PKK Desa /Kelurahan Catatan Kader



Catatan kegiatan TP PKK Desa /Kelurahan Catatan Kader



SIP



Catatan Kader 100 75 50 25



3 3 3 3 Register SIP jumlah Ibu hamil



100 75 50 25



Lihat



3 3 3 3 Catatan kegiatan kader



100 75 50 25



3 3 3 3



7



8



9



10



11



12



13



14



15



16



Cakupan D/S selama 1 (satu) tahun a. 90 – 100% b. 70 – 89% c. 51 – 69% d. < 50% Catatan : Cakupan N/D selama 1 (satu) tahun a. 90 – 100% b. 70 – 89% c. 51 – 69% d. < 50% Catatan : Persentase akseptor yang mendapatkan pelayanan Keluarga Berencana selama 1 (satu) tahun. a. 90 – 100% b. 70 – 89% c. 51 – 69% d. < 50% Catatan : Persentase akseptor baru pertama kali mendapatkan pelayanan Keluarga Berencana selama 1 (satu) tahun a. 90 – 100% b. 70 – 89% c. 51 – 69% d. < 50% Catatan : Jumlah layanan terintegrasi yang dilaksanakan di Posyandu a. 5 layanan atau lebih b. 4 layanan c. 3 layanan d. 1-2 layanan



Catatan : Keterampilan kader dalam konseling Kesehatan dan Gizi a. Terampil (Pengetahuan, Teknik Penyampaian materi, Penggunaan media) b. Cukup (Pengetahuan, Teknik penyampaian materi) c. Kurang (Pengetahuan) d. Tidak bisa Catatan : Keterampilan Kader dalam mengisi dan membaca KMS a. Terampil (Pengetahuan, cara mengisi, memotivasi sasaran) b. Cukup (Pengetahuan dan cara mengisi) c. Kurang (Pengetahuan) d. Tidak bisa Catatan : Keterampilan Kader dalam SIP dan balok SKDN a. Terampil b. Cukup c. Kurang d. Tidak bisa Catatan : Keterampilan kader dalam menimbang bayi dan balita a. Terampil b. Cukup c. Kurang d. Tidak bisa Catatan : Keterampilan kader dalam pengukuran LILA pada ibu hamil dan WUS a. Terampil b. Cukup c. Kurang d. Tidak bisa Catatan :



SIP 100 75 50 25



3 3 3 3



100 75 50 25



3 3 3 3



SIP



SIP 100 75 50 25



3 3 3 3 SIP



100 75 50 25



100 75 50 25



3 3 3 3



3 3 3 3



Jenis layanan Terintegrasi antara lain: 1. Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 2. Bina Keluarga Balita (BKB) 3. Posyandu Lansia 4. Kelas Ibu hamil dan Balita 5. Koperasi 6. Pertanian 7. Keterampilan 8. Kesehatan Reproduksi Remaja 9. Tumbuh Aktif dan Tanggap 10. Pengasuhan Pola Makan Anak 11. Pemanfaatan Taman Obat Keluarga (TOGA) 12. Lain-lain Sampel Kader bermain peran



100



3



75 50 25



3 3 3



100



3



75 50 25



3 3 3



100 75 50 25



3 3 3 3



100 75 50 25



3 3 3 3



Sampel Kader bermain peran



Sampel kader mengisi SIPdan membuat balok SKDN



Sampel 3 kader praktek menimbang bayi dan balita



Sampel 3 kader praktek mengukur LILA 100 75 50 25



3 3 3 3