Format Permohonan Tanah Timbul [PDF]

Citation preview

Indramayu, ……………………….. Kepada Yth. BUpati Indramayu Peihal



: Permohonan Ijin Pemanfaatan Tanah Timbul



C.q Kepala Bagian Pertanahan Setda Kabupaten Indramayu Di Indramayu



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, Tanggal Lahit Pekerjaan Alamat



: ……………………………………………………………. : Indramayu, ………………………………………………. : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………… Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu Dalam hal ini bertindak dan atas nama sendiri/Badan Hukum untuk mengajukan permohonan Ijin Pemanfaatan Tanah Timbul sesuai Perda No. 10 Tahun 2013 tentang Tanah Timbul sebagai wujud perubahan Perda No. 9 Tahun 2003 tentang Tanah Timbul Kabupaten Indramayu, dengan ketentuan sebagai berikut : A. Lahan yang dimohon 1. Lahan yang dimohon  Blok / Petak : Tegur  Desa/ Kelurahan : Pabean Ilir  Kecamatan : Pasekan 2. Luas Tanah Timbul : …………………………… Batas – batas  Utara : ……………………………  Timur : ……………………………  Selatan : ……………………………  Barat : …………………………… Jenis pemanfaatan / Penggunaan  Dikelola oleh : ……………………………  Mulai Tahun : …………………………… B. SYARAT _ SYARAT YANG HARUS DILAMPIRKAN  Fotocopy KTP  Surat Keterangan dari Kepala Desa yang menerangkan bahwa tanah yang dimohon tidak dalam sengketa, belum sertifikat dan bukan merupakan tanah milik. Demikian Permohonan ini kami sampaikan sebagai bahan pertimbangan. Mengetahui



Pemohon



Kuwu Pabean Ilir



NASITO



……………………….



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN



Yang bertanda tangan dibawah ini adalah penggarap Tanah Timbul / Tanah Negara: Nama



: ……………………………



Tempat, Tanggal Lahit



: ……………………………



Pekerjaan



: ……………………………



Alamat



: …………………………… Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu



Lokasi Tanah Blok / Petak



: ……………………………



Desa/ Kelurahan



: ……………………………



Kecamatan



: ……………………………



Kabupaten



: ……………………………



Bahwa saya penggarap Tanah Timbul / Tanah Negara sanggup melaksanakan kewajiban menggarap sendiri, tidak akan memindahkan ijin garapan, memelihara kelestarian, dan menertibkan batas – batas, sesuai ketentuan yang berlaku tentang Penggarapan Tanah Timbul. Demikian Pernyataan Ini dibuat dengan Sebenarnya dengan penuh tanggung Jawab. Indramayu, ……………………… Yang membuat Pernyataan



…………………………… Mengetahui



Camat Pasekan



Kuwu Pabean Ilir



UDIN CASUDIN SH, M.Si NIP. 19650213 199103 1 006



NASITO



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU



KECAMATAN PASEKAN



KANTOR KUWU PABEAN ILIR Jl. Brawijaya No. 2005 Pabean Ilir Kec. Pasekan Kab. Indramayu



SURAT KETERANGAN Nomor : 474.13 /



/ Setdes



Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Desa Pabean Ilir Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu, dengan ini menerangkan bahwa :



Nama



: ………………………………………….



Tempat, Tanggal Lahit



: ………………………………………….



Pekerjaan



: ………………………………………….



Alamat



: …………………………………………. Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu



Adalah benar Penggarap Tanah Timbul / Tanah Negara yang terletak di blok tegur Desa Pabean Ilir dengan Luas Garapan ………………………. M2 dengan batas-batasnya : Utara Timur



: …………………………………………. : ………………………………………….



Selatan



: ………………………………………….



Barat



: ………………………………………….



Tanah timbul tersebut tidak dalam sengketa, belum sertifikat dan bukan merupakan tanah milik. Demikian surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.



Indramayu, …………………… Kepala Desa Pabean Ilir



NASITO



GAMBAR KASAR LOKASI Nama Pemilik Usaha



: ……………………………



Desa / Kelurahan



: ……………………………



Kecamatan



: ……………………………



Kabupaten



: ……………………………



ndramayu, ..……………... Pemohon



Diukur dan digambar: 1. PETUGAS Bidang Pertanahan dinas Perumahan, Kawasan Pemukiman dan ……………… Pertanahan Kab. Indramayu ………………………………… 2. Perangakat Desa ………………………… : ………………………………… ………………………… : ………………………………… Mengetahui Camat Pasekan



Kuwu Pabean Ilir



……………………………….. NIP. ………………………………….



NASITO



3. 4. 5. 6.