Format PMT Balita [PDF]

Citation preview

DATA BALITA STUNTING DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS DAIK KABUPATEN LINGGA TAHUN 2017



Umur (bulan)



No 1



2



3



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



M. Thoriq Nandra Irfandi Dafiya Nasha safia Daniel Agustian Dzaka Fikri Chelsy olivia Ziya Elviana Lina Novia M.Alfiqri Syifa Tri Azzahra Salman Faiz Sahrul



46 Bln 48 Bln 37 Bln 44 Bln 44 Bln 44 Bln 41 Bln 11 Bln 32 Bln 51 Bln 52 Bln 29 Bln 51 Bln



Jenis Kelamin L



P



4



5



L P P L L P P P L



BB (Kg)



PB-TB (cm)



6



7



10,6 Kg 11,6 Kg 10,6 Kg 12,1 Kg 10,8 Kg !2,8 Kg 10,2 Kg 6,8 Kg 10,8 Kg 10,8 Kg



96 cm 95 cm 100 cm 91 cm 92 cm 101 cm 89 cm 67 cm 92 cm



Status Gizi Awal*) BB/U



PB-TB/U



BB/PB-TB



8



9



10



N N N Pendek Pendek N Pendek Pendek Pendek



S. Kurus Kurus S. Kurus N Kurus Kurus Kurus N Kurus



Buruk K K K K Baik Buruk Buruk Baik Buruk



P L L



Alamat



Ket



11



12



Kp. Gelam Kp. Tanda Pg. Laut Pg. Laut Pg. Laut Pg. Laut Musai Musai Pulon Merawang Merawang Merawang Musai



Jumlah : Catatan : 1 Kolom 1,12 & 13 cukup jelas 2 Kolom 2 diisi nama balita 3 Kolom 3 diisi umur dengan angka umur dalam bulan, misal: 15; 4 Kolom 4-5 diisi jenis kelamin laki-laki atau perempuan, misal: L atau P; 5 Kolom 6 diisi hasil penimbangan BB diisi dengan angka dalam satuan Kg, misal: 12,1 6 Kolom 7 diisi hasil pengukuran PB-TB diisi dengan angka dalam satuan cm, misal: 100,5 7 Kolom 8-10 diisi status gizi berdasarkan BB/PB-TB < -2 SD, PB-TB/U < -2 SD, BB/U < -2 SD *)



Mengetahui,



(NAMA) (NIP)



DAFTAR DAN PERKEMBANGAN STATUS GIZI BALITA KURANG GIZI PENERIMA MAKANAN TAMBAHAN KABUPATEN................... TAHUN 2016 Kecamatan Puskesmas Desa/Kelurahan



: : :



F2/PMT-Balita/2016



Umur Balita (bln)



Jenis Kelamin



Awal Akhir



L



P



5



6



7



P P



Melon Durian Anggur Anggur Anggur Anggur



No



Nama Balita



1



2



3



4



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14



M. Thoriq Nandra Irfandi Dafiya Nasha safia Daniel Agustian Dzaka Fikri Chelsy olivia Ziya Elviana Lina Novia M.Alfiqri Syifa Tri Azzahra Salman Faiz Sahrul



46 Bln 48 Bln 37 Bln 44 Bln 44 Bln 44 Bln 41 Bln 11 Bln 32 Bln 51 Bln 52 Bln 29 Bln 51 Bln



48 50 39 46 46 46 43 13 34 53 54 31 53



L L



L L P P P L P



Perkembangan Berat Badan (Kg) Nama Pengukuran Awal (Po) Posyandu BB (kg) PB-TB (cm) Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke ... 8



9



10



11



10,6 Kg 11,6 Kg 10,6 Kg 12,1 Kg 10,8 Kg !2,8 Kg 10,2 Kg 6,8 Kg 10,8 Kg 10,8 Kg



96 cm 95 cm 100 cm 91 cm 92 cm 101 cm 89 cm 67 cm 92 cm



10,8 Kg 12 Kg 10,8 Kg 12,6 Kg 11,0 Kg 13,1 Kg 10,3 Kg 6,7 Kg 11,4 Kg 11,1 Kg 11,5 Kg



11,1 Kg 12,4 Kg 10,7 Kg 12,3 Kg 11,9 Kg 14 Kg 10,4 Kg 6,9 Kg 10,5 Kg 11,3 Kg 12,3 Kg 9,4 Kg 13,5 Kg



L L



Keterangan : 1 Kolom 1-2, 5-6 dan 21 cukup jelas 2 Kolom 3-4 diisi dengan angka umur awal dan akhir pemberian PMT dalam bulan, misal: 15; 3 Kolom 8, 10-13: Hasil penimbangan BB diisi dengan angka dalam satuan Kg, misal: 12,1



12



Pengukuran Akhir (P3)



Status Gizi Awal *)



BB (Kg)



PB-TB (cm)



BB/U



13



14



15



Buruk K K K K Baik Buruk Buruk Baik Buruk



Status Gizi Akhir *)



PB-TB/U BB/PB-TB 16



N N N Pendek Pendek N Pendek Pendek Pendek



17



S. Kurus Kurus S. Kurus N Kurus Kurus Kurus N Kurus



BB/U



PB-TB/U



18



19



Buruk K K N Buruk Baik Buruk K Baik Buruk K Buruk Baik



Mengetahui,



Po = penimbangan sebelum mendapat PMT; P1= penimbangan 1 bulan setelah mendapat PMT; P2 = penimbangan 2 bulan setelah mendapat PMT dan P3= penimbangan 3 bulan setelah PMT 4 Kolom 9 & 14 diisi hasil pengukuran PB-TB diisi dengan angka dalam satuan cm, misal: 100,5 5 Kolom 15-20 diisi status gizi awal dan akhir pemberian PMT berdasarkan BB/PB-TB < -2 SD, PB-TB/U < -2 SD, BB/U < -2 SD *)



(NAMA) (NIP)



/PMT-Balita/2016



Gizi Akhir *)



Keterangan



BB/PB-TB



ngetahui,



20



21



FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN PMT BALITA KURANG GIZI KABUPATEN..................... TAHUN 2016 F3/PMT-Balita/2016



Nama Usia BB awal PB-TB awal Nama Ibu Alamat No



Tanggal



1



2



: : : : : :



Desa/Kelurahan Posyandu Nama Kader Pembina Desa Puskesmas Kecamatan Biskuit yang diterima Keping (bh) 3



: : : : : :



Daya Terima



Bungkus



Habis



4



5



Tidak Habis 6



Catatan: 1 Kolom 1 cukup jelas 2



Kolom 2 diisi tanggal pemberian PMT



3



Kolom 3-4 diisi jumlah PMT yang diberikan (keping/bungkus)



4



Kolom 5-6 diisi dengan tanda (√) untuk daya terima PMT yang diberikan (pilih salah satu)



5



Kolom 7 diisi alasan jika daya terima PMT tidak dihabiskan



Mengetahui,



(NAMA) (NIP)



Keterangan (Alasan tdk habis) 7



LAPORAN PELAKSANAAN PMT BALITA GIZI KURANG KABUPATEN...................... TAHUN 2016 Desa/Kelurahan Puskesmas Kecamatan



No



Nama Posyandu



1



2



: : :



F4/PMT-Balita/2016



Lama Pemberian PMT (HMA) Jumlah Jumlah Penerima balita *) (Balita Gizi Kurang) sasaran riil Bulan ke 1 Bulan ke 2 Bulan ke ..... 3



4



Keterangan : 1 Kolom 1,2 dan 14 cukup jelas 2 Kolom 3= Jumlah balita di masing-masing Posyandu *)



5



6



8



Ket



14



3 Kolom 4 ..... 4 Kolom 5 & 7: Hasil penimbangan BB diisi dengan angka dalam satuan Kg, misal: 12,1 5 Kolom 6 & 8: Hasil pengukuran PB-TB diisi dengan angka dalam satuan cm, misal: 100,5



*) **) Status gizi berdasarkan LiLA : LiLA ≥ 23,5 - Non KEK LiLA < 23,5 - KEK