38 0 37 KB
KLINIK PRATAMA UIN MATARAM
KLINIK PRATAMA UIN MATARAM
Jln Gajah Mada No. 100 Jempong Baru Kota Mataram
Jln Gajah Mada No. 100 Jempong Baru Kota Mataram
Dokter / Dokter Gigi :
Dokter / Dokter Gigi :
Mataram,……………………………
Riwayat Alergi Obat : Tidak Ya, Nama Obat…………………….
Mataram,……………………………
R/
R/
Pro No.MR. Alamat
: : :
Tgl. Lahir : Berat Badan :
Riwayat Alergi Obat : Tidak Ya, Nama Obat…………………….
Pro No.MR. Alamat
: : :
Tgl. Lahir : Berat Badan :