Format Surat Rollback OSS [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN PERMINTAAN PERUBAHAN DATA



Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Jabatan : NIK / Passport : Alamat Email : Nomor NIB : Menyatakan hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa saya : a. Melakukan sendiri pengisian data OSS b. Menguasakan pengisian data OSS (sertakan Surat Kuasa apabila dikuasakan) 2. Bahwa terdapat data yang telah diisikan dalam formulir isian OSS terjadi kesalahan dan perlu dirubah/dihapus. Kesalahan berupa : a. ____________ b. ____________ 3. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan terkait OSS adalah sesuai dengan aslinya. 4. Bahwa seluruh dokumen yang telah dilampirkan dapat digunakan sebagai alat bukti yang sah. Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari siapapun serta bertanggungjawab atas segala akibat hukum yang timbul. Boyolali, _____________________2019 YANG MEMBERI PERNYATAAN Materai 6000 (Nama & Jabatan)



Note:



- Lampirkan fotocopy / scan - Sertakan Surat Kuasa (apabila dikuasakan) - Gunakan Stempel/ Kop Surat (bila ada) - Surat di kirim Via Pos ke BKPM - Gedung Ismail Saleh Jl. Gatot Subroto No 44 Jakarta Selatan Jakarta Selatan – 10710 dan di email ke [email protected] - Tembusan Surat dikirim ke DPMPTSP Kabupaten Boyolali