Format Visum [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BERENG JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589



Bereng, 12 April 2013 Nomor Perihal Lampiran



: : :



473/TU-2/PKM-Bereng/002/IV/2013 Hasil Pemeriksaan atas Korban Bernama : SITI RAUDAH -------------------------------------------------------------------------------



PRO JUSTITA Visum et Repertum Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dr. IRENE DJUARDI Dokter Umum pada Puskesmas Bereng Pulang Pisau, Menerangkan bahwa berdasarkan pemeriksaan tertulis dari An. Kepala Kepolisian Sektor Kahayan Hilir SUGENG RIANTO, IPTU NRP 80090786 tertanggal 12 April 2013, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban yang menurut surat tersebut adalah : Nama Umur Jenis Kalamin Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat



: : : : : : :



SITI RAUDAH -----------------------------------------------------------16 Tahun -------------------------------------------------------------------Perempuan -----------------------------------------------------------------INDONESIA --------------------------------------------------------------Islam ------------------------------------------------------------------------Pelajar (kelas 1 SMA) ----------------------------------------------------Jalan Tingang Menteng Gg. Nurul Iman RT V Kel. Pulang Pisau Kec. Kahayan Hilir Kab. Pulang Pisau Prop Kalimantan Tengah---



-------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN FISIK ----------------------------------1. Korban datang dengan kesadaran baik, emosi tenang, penampilan bersih, sikap selama pemeriksan membantu-------------------------------------------------------------------------------2. Pakaian rapi, tanpa robekan-------------------------------------------------------------------------3. Tanda kelaminsekundetelah berkembang---------------------------------------------------------4. Keadaan umum jasmaniah baik, tekanan darah sembilan puluh per enam puluh milimeter air raksa, denyut nadi seratus kali per menit, pernafasan dua puluh kali per menit---------5. Luka-luka: tidak ditemukan luka-luka pada korban----------------------------------------------6. Pemeriksaan Kandungan:----------------------------------------------------------------------------Rahim: Rahim tidak teraba--------------------------------------------------------------------------7. Pemeriksaan Alat Kelamin:------------------------------------------------------------------------- Mulut alat kelamin: kedua bibir kecil kemaluan tidak tampak kemerahan---------- Selaput dara: Terdapat robekan baru pada selaput dara hingga ke dasar sesuai arah jarum jam tiga dan robekan lama pada arah jarum jam tujuh dan jam sembilan ---8. Pada pemeriksaan tes kehamilan PPT hasilnya negatif------------------------------------------KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa seorang perempuan berumur enam belas tahun , pada pemeriksaan ditemukan luka pada selaput dara yang diakibatkan benda tumpul----------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan fisik dan tes kehamilan PPT pada saat pemeriksaan didapatkan yang bersangkutan tidak dalam keadaan hamil.-------------------------------------------------------------Demikianlah saya uraikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan keilmuan saya yang sebaikbaiknya mengingat sumpah dengan KUHAP. Dokter yang memeriksa,



dr. IRENE DJUARDI NRPTT. 15.1.0054387