Formulir Asesmen Awal Nyeri [PDF]

Citation preview

FORMULIR ASESMEN AWAL NYERI NAMA LENGKAP PASIEN : ......................................................... UMUR / TGL. LAHIR n: ......................................................... Petunjuk : *) Beri tanda (√) sesuai dengan kondisi pasien; Tanggal : Pukul :



RM 06



-



NO. RM :



**) Lingkari sesuai pilihan;



-



***) Diarsir sesuai lokasi nyeri



INTENSITAS NYERI “ NUMERIC RATING SCALE” (NRS/VAS) DAN “WONG BAKER FACE SCALE” UNTUK ANAK > 3 TAHUN DAN DEWASA 1.



NRS / VAS



Tidak Nyeri



2.



Nyeri Ringan



Nyeri Berat



Nyeri Sedang



Wong Baker Face Scale



Tidak Nyeri



Agak Mengganggu



Sedikit Nyeri



Mengganggu Aktivitas



Sangat Mengganggu



Tak Tertahankan



SKALA FLACC UNTUK ANAK < 3 TAHUN KRITERIA



SKOR 0



1



2



Face (Wajah)



tidak ada ekspresi tertentu atau senyum



sesekali meringis atau mengerutkan kening, menarik diri, tidak tertarik



dagu gemetaran secara berkala atau konstan, rahang mengepal



Legs (Kaki)



posisi normal atau santai



gelisah, khawatir, tegang



menendang atau menarik kaki



Activity (Aktivitas)



berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)



menggeliat, mondar-mandir, tegang mengerang atau merintih, sesekali mengeluh



puas / senang, santai



sesekali diyakinkan dengan sentuhan, pelukan atau diajak berbicara, dialihkan



melengkung, kaku atau menyentak menangis secara terus menerus, menjerit atau isak tangis, sering mengeluh sulit untuk dihibur atau merasa nyaman



Cry (Tangis)



Consolability (Bersuara)



NILAI



TOTAL SKOR Keterangan : nilai 0 s = tidak nyeri nilai 4 - 6 = nyeri sedang



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



8.



nilai 1 - 3 = nyeri ringan nilai 7 - 10 = nyeri berat sekali



Frekuensi Nyeri *): Jarang Hilang timbul Terus menerus Lama nyeri : ................................................................................................... Menjalar : Tidak Ya, ke ........................................................ Kualitas Nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas terbakar Faktor pemicu/memperberat : .................................................................................... Faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri : ...................................................... Lokasi Nyeri ***) : Tindak lanjut *) : Edukasi Intervensi Konsul ke ............................................................................................. ...............



Hal 5 dari 26



Q