Formulir Audit Pengendalian Lingkungan [PDF]

Citation preview

FORMULIR AUDIT PENGENDALIAN LINGKUNGAN RSU YOSHUA BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Dinding dibersihkan 1 bulan sekali, jendela / kaca seminggu 2 kali



2



Lantai dibersihkan 3 kali sehari atau bila kotor



3



Bersihkan dan desinfeksi pegangan pintu, stop kontak lampu, kibord computer, tempat tidur dan penghalang tempat tidur, meja, kursi pasien setiap hari



4



Furniture dibersihkan setiap hari



5



Menggunakan APD dan SPO saat pembersihan tumpahan darah atau cairan tubuh



6



Lantai, meja kursi dan tempat tidur dibersihkan setiap pasien sudah keluar atau sebelum pasien baru masuk



7



Menggunakan APD yang sesuai saat membersihkan lingkungan



8



Semua kain lap yang digunakan dibasahi sebelum digunakan



9



Tidak memakai ulang Plastik sampah infeksius maupun non infeksius



10



Semua peralatan dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan



11



Lantai, dinding Ruangan Kamar Operasi dibersihkan dengan mop atau wet vacum dan pembersih saat operasi terakhir selesai setiap hari



12



Gorden tidak menyentuh lantai, dicuci minimal 3 bulan sekali



13



Atap tidak bocor, tidak berjamur



14



Hiasan atau peralatan yang menempel di dinding mudah dibersihkan



15



Area perawatan pasien bebas dari bunga segar, bunga plastik, tanaman pot



16



Meja pemeriksaan pasien yang sudah bersentuhan dengan pasien dibersihkan dan didesinfeksi diantara pasien yang berbeda



TOTAL JUMLAH YA ( A ) ………………………………………… TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )



X 100



YA



TIDAK



KETERANGAN