Formulir Bebas Narkoba [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN BEBAS PEYALAHGUNAAN NARKOBA



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Pekerjaan Alamat



: ………………………………………………. : …………………………………. Usia …. Tahun : Laki-laki / perempuan *) : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah terlibat menggunakan atau penyalahgunaan narkotika dan zat adiktif lainnya dalam bentuk apapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sebagai salah satu persyaratan pendaftaran calon Anggota PPK / PPS. Apabila pernyataan ini tidak benar, Saya bersedia bersedia menerima segala konsekuensi sesuai ketentuan hukum yang berlaku. ……………………, …………….2020 Yang membuat pernyataan Materai 6000 …………………………..