Formulir Biodata Pelaut [PDF]

Citation preview

FORMULIR BIODATA PELAUT



Nomor ID (KTP) atau NIK (KK)



:



………………………………………………



Nama Lengkap



:



………………………………………………



Tempat dan Tanggal Lahir



:



………………………………………………



Jenis Kelamin



:



………………………………………………



Nama Ibu Kandung



:



………………………………………………



Kewarganegaraan



:



………………………………………………



Alamat



:



……………………………………………… RT/RW …………… Kelurahan …………... Kecamatan ………………………………… Kabupaten Kota …………. Provinsi ……… Kode Pos …………………………………..



Nomor HP



:



………………………………………………



Email



:



………………………………………………



Barombong, ……………………..20….



Foto 3x4



Keterangan ANT Background Warna Biru ATT Background Warna Merah



(…………………………..)