Formulir [PDF]

Citation preview

BIDANG TATA BANGUNAN



Kepada Yth. Kepala Dinas tata Bangunaan Dan Pemukiman Kabupaten Bogor Di Cibinong



Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Rencana Teknis (PDRT) Yang bertanda tangan dibawah ini I. Pemohon * Nama Pemohon : ……………………………………………………. Alamat : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………. No. Telp/Hp : ……………………………………………………. Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………………. Nama Pemilik/Instansi atau perusahaan : ……………………………………………………. Alamat Kantor : ……………………………………………………. ……………………Telp,…………………………. Dengan ini mengajukan Permohonan Dokumen Rencana Teknis sebagai persyaratan Izin Mendirikan Bangunan Gedung. II. Bangunan Gedung 1. Jenis Bangunan Gedung : Baru/ Rehabilitasi/ Renovasi ** 2. Fungsi Jenis Kegiatan dan Nama Bangunan a. Fungsi Bangunan : Hunian/ Usaha/ Keagamaan/ Sosial Budaya/ Campuran ** b. Jenis Kegiatan : Rumah tinggal/ apartement/ hotel/ kantor swasts/ kantor pemerintah/ gedung badan usaha milik pemerintah/ rumah kantor/ bank/ took/ rumah took/ rumah makan/ restoran/ warung/ kios/ pasar tradisional/ minimarket/ supermarket/ fasilitas rekreasi/SPBU/ SPBG/ bengkel/ showroom/ pool kendaraan/ gedung parkir/ gudang/ instalasi pengolahan/ instalasi jaringan listrik/ instalasi telekomunikasi/ instalasi jaringan gas/ sarana pendidikan/ sarana ibadah/ gedung olahraga/ gedung serbaguna/ rumah sakit/ klinik/ balai pengobatan/ lainnya (Sebutkan) ……………………………………… c. Nama Bangunan Gedung : ………………………………………………………. 3. Lokasi Bangunan Gedung a. Desa/Kelurahan : ………………………………………………………. b. Kecamatan : ………………………………………………………. 4. Status Tanah a. Luas Tanah : ………………………………………………………. b. Status hak atas tanah : ………………………………………………………. c. Nama pemilik tanah sesuai surat : ………………………………………………………. 5. Data Umum Rencana Fisik Bangunan a. Nomor SK Site Plan : ………………………………………………………. b. Jumlah Unit : ………………………………………………………. c. Luas total lantai bangunan : ………………………………………………………. d. Ketinggian Bangunan : ………………………………………………………. Demikian Permohonan Pengesahan Dokumen Renacana Teknis ini diajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.



………., …………………..201 Pemohon,