Formulir Dan Pernyataan BLT DD [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDATAAN KELUARGA MISKIN TERDAMPAK COVID-19 CALON PENERIMA MANFAAT BLT-DANA DESA KABUPATEN MALANG TAHUN 2020



Nama



:



…………………….…………………………………………………………



NIK



:



…………………….…………………………………………………………



Alamat



:



…………………….…………………………………………………………



Nomor Rekening



:



…………………….…………………………………………………………



Bank



:



…………………….…………………………………………………………



NO



URAIAN



YA



TIDAK



Jenis JPS (Jika diisi “Ya”)



1



Penerima PKH/BPNT/Pra Kerja/calon penerima BST Kemensos



Keterangan :



NO



Jika dijawab “Tidak” maka dilanjut ke tabel berikutnya, jika dijawab “Ya” maka tidak memenuhi syarat dan pendataan tidak perlu dilanjutkan. URAIAN



1



Kehilangan mata pencaharian



2



Belum terdata DTKS (exclusion error)



3



Mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun atau kronis, termasuk yang positif terkena COVID-19 dan harus melakukan isolasi diri



YA



TIDAK



Keterangan :  Jika dijawab “Ya” pada salah satu dari 3 uraian tersebut, maka pendataan dilanjutkan ke tabel berikutnya.  Jika semuanya dijawab “Tidak” maka tidak memenuhi syarat dan pendataan tidak perlu dilanjutkan.



NO



KRITERIA KELUARGA MISKIN CALON PENERIMA BLT-DANA DESA



YA



1



Memiliki sumber penghasilan kurang dari Rp750.000,-/bulan



2



Tutup usaha



3



Pendapatan atau omset berkurang drastis akibat pandemi COVID-19



4



Tidak mampu berobat ke pelayanan kesehatan dikarenakan tidak mempunyai uang dan jaminan kesehatan



5



Tidak memiliki tabungan/barang yang dijual/digadaikan dengan nilai gadai minimal Rp1.000.000,-



6



Dalam satu rumah dihuni lebih dari satu Kepala Keluarga



7



Keluarga cerai (ibu-ibu kepala keluarga) yang tidak memiliki harta gono gini (harta bawaan)



8



Tidak mempunyai keluarga lain yang dapat membantu



9



Mempunyai anggota keluarga disabilitas



10



Rumah dengan dinding bambu/kayu murah/tembok tanpa plester



11



Makan 1-2 kali/hari



12



Konsumsi daging/susu/ayam hanya 1 kali/minggu



13



Lansia (diatas 60 tahun) terlantar



TIDAK



mudah



Jumlah Kriteria Jawaban



No



Jumlah Kriteria “Ya”



Status



Kelayakan Menerima BLT-Dana Desa



1.



1-5



Tidak Rentan



Tidak Layak



2.



6 - 10



Rentan



Layak



3.



11 - 13



Sangat Rentan



Sangat Layak



Arjowilangun, ............................ 2020 Mengetahui, KETUA RT .......



PETUGAS YANG MELAKUKAN PENDATAAN



RESPONDEN



_____________________



__________________



__________________



SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN PEKERJAAN/MATA PENCAHARIAN AKIBAT DAMPAK COVID-19



Yang bertanda tangan dibawah ini:



Nama



:



__________________________________________________



NIK



:



__________________________________________________



Alamat



:



Dusun .................................. RT..… RW...… Desa Arjowilangun Kecamatan Kalipare, Kabupaten Malang



Pekerjaan sebelumnya



:



__________________________________________________



Jenis kelamin



:



__________________________________________________



Status dalam keluarga



:



__________________________________________________



Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya telah kehilangan pekerjaan/mata pencaharian akibat dampak COVID-19, sehingga berdampak pada saya yaitu:



1. Saya tidak memiliki penghasilan; 2. Keluarga saya menjadi miskin mendadak; 3. Kebutuhan hidup sehari-hari keluarga bergantung kepada saya; dan 4. Saya tidak memiliki aset. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Mengetahui,



Arjowilangun,.................................. 2020



KEPALA DESA ARJOWILANGUN



YANG MENYATAKAN,



KUSWIANTO, S.Pd.



________________________



SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI ANGGOTA KELUARGA RENTAN SAKIT MENAHUN/KRONIS/ TERKENA COVID-19



Yang bertanda tangan dibawah ini:



Nama



:



__________________________________________________



NIK



:



__________________________________________________



Alamat



:



Dusun .................................. RT….. RW….. Desa Arjowilangun Kecamatan Kalipare, Kabupaten Malang



Jenis kelamin



:



__________________________________________________



Status dalam keluarga



:



__________________________________________________



Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya mempunyai anggota keluarga yang rentan sakit menahun atau kronis, termasuk yang positif terkena COVID-19 dan harus melakukan isolasi diri. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Mengetahui,



Arjowilangun,.................................. 2020



KEPALA DESA ARJOWILANGUN



YANG MENYATAKAN,



KUSWIANTO, S.Pd.



________________________