Formulir Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintergrasi [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA Jl. PB. Sudirman No. 45 Telp. 0331-484674 Jember



No. RM



:



Nama



:



Form 20



FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI Diisi oleh keperawatan Intruksi : Beri tanda cek list ( Persiapan Edukasi



) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)



Bahasa



:



Indonesia



Inggris



Kebutuhan penerjemah



:



Ya



Tidak



Pendidikan pasien



:



SD



SLTP



Baca dan tulis



:



Baik



Kurang



Pilihan tipe pembelajaran



:



Verbal



Tulisan



Hambatan edukasi



:



Tidak ada Emosional



Pengelihatan terganggu Pendengaran terganggu



Kesediaan menerima edukasi



:



Bersedia



Tidak bersedia



Lain lain .........................................



SLTA



Lain lain .........................................



S1



Bahasa Kognotif Gangguan bicara



Wawancara Edukasi kelompok Demonstrasi



2. Penjelasan tentang proses pemberian Informet concent (Keperawatan)



Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru



Wawancara Edukasi kelompok Demonstrasi



3. Pengertian penyakit Diagnosa( (dr) ............................................................. .............................................................



Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru



Wawancara Edukasi kelompok Demonstrasi



1. Hak dan kewajiban pasien dan keluarga (Keperawatan)



4.Tanda dan gejala suatu penyakit (dr) 5. Penatalaksanaan penyakit (dr) 6. Prosedur diagnostik tertentu (sebutkan) (dr) ............................................................. ............................................................. .............................................................



Sasaran (Pasien/Keluarga/Lain lain)



Motivasi kurang Fisik lemah



Tingkat Pemahaman awal Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru



Kebutuhan edukasi : Topik edukasi



Tanggal Durasi Edukasi Waktu (Menit)



Daerah : .......................................



Nama



Hub.dg Px



TTD



Metode Edukasi



Sarana Edukasi Leaflet Bokklet Lembar balik Audiovisual Lisan Leaflet Bokklet Lembar balik Audiovisual Lisan Leaflet Bokklet Lembar balik Audiovisual Lisan



Budaya/Agama/Spiritual Lain lain ......................................... Edukator Nama



TTD



Evaluasi Re-edukasi Re-Demonstrasi Sudah mengerti Re-edukasi Re-Demonstrasi Sudah mengerti Re-edukasi Re-Demonstrasi Sudah mengerti



Tanggal Re Edukasi



Tingkat Pemahaman awal Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru



Wawancara Edukasi kelompok Demonstrasi



Leaflet Bokklet Lembar balik Audiovisual Lisan



Re-edukasi Re-Demonstrasi Sudah mengerti



Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru



Wawancara Edukasi kelompok Demonstrasi



Leaflet Bokklet Lembar balik Audiovisual Lisan



Re-edukasi Re-Demonstrasi Sudah mengerti



11. Manajemen nyeri (dr) * Farmakologi * Non Farmakolgi



Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru



Wawancara Edukasi kelompok Demonstrasi



Leaflet Bokklet Lembar balik Audiovisual Lisan



Re-edukasi Re-Demonstrasi Sudah mengerti



12. Penggunaan peralatan medis yang efektif dan aman (Keperawatan) ............................................................. ............................................................. .............................................................



Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru



Wawancara Edukasi kelompok Demonstrasi



Leaflet Bokklet Lembar balik Audiovisual Lisan



Re-edukasi Re-Demonstrasi Sudah mengerti



13. Rehabmedik - Gerak aktif dan gerak pasif - Mobilisasi yang di anjurkan - Exercis yang dianjurkan - .........................................................



Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru



Wawancara Edukasi kelompok Demonstrasi



Leaflet Bokklet Lembar balik Audiovisual Lisan



Re-edukasi Re-Demonstrasi Sudah mengerti



14. Keperawatan (diisi sesuai diagnosa medis dan masalah keperawatan) - ......................................................... - ......................................................... - .........................................................



Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru



Wawancara Edukasi kelompok Demonstrasi



Leaflet Bokklet Lembar balik Audiovisual Lisan



Re-edukasi Re-Demonstrasi Sudah mengerti



15. Lain lain ............................................ ............................................................



Sudah mengerti Edukasi ulang Hal baru



Wawancara Edukasi kelompok Demonstrasi



Leaflet Bokklet Lembar balik Audiovisual Lisan



Re-edukasi Re-Demonstrasi Sudah mengerti



Kebutuhan edukasi : Topik edukasi 7. Cara penggunaan obat obatan yang efektif dan aman (Apotik) ............... 8. Potensi efek samping obat obatan yang di berikan (Apotik) ................. 9. Potensi interaksi obat dengan obat ............................................................. 10. Program diet dan nutrisi (Gizi) ............................................................. ............................................................. .............................................................



Tanggal Durasi Edukasi Waktu (Menit)



Sasaran (Pasien/Keluarga/Lain lain) Nama



Hub.dg Px



TTD



Metode Edukasi



Sarana Edukasi



Edukator Nama



TTD



Evaluasi



Tanggal Re Edukasi