![Formulir Hasil Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/formulir-hasil-pemeriksaan-laboratorium-puskesmas-o64e357acc8082.jpg)
16 0 213 KB
(KOP SURAT PUSKESMAS) FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS
Dokter Pengirim
: ................................
Pasien - Nomor Register - Nama - Umur - Jenis Kelamin - Alamat No
Pasien/ Spesimen Rujukan Gejala Penyakit:
: ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. Nilai Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Pengobatan:
No
HEMATOLOGI
Spesimen : Jenis : Asal Bahan : Tgl/Jam Pengambilan sp: Petugas :
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
KIMIA KLINIK
1
o Hemoglobin (Hb)
1
o Glukosa
2
o Hematokrit
2
o Albumin
3
o Hitung Eritrosit
3
o Bilirubin Direk
4
o Hitung Trombosit
4
o SGOT
5
o Hitung Leukosit
o SGPT
6
o Hitung Jenis
5 6
o Alkali Fosfatase
Leukosit 7
o Laju Endap Darah
7
o Asam Urat
8
o Masa Perdarahan
8
o Urea
9
o Masa Pembekuan
9 10
o Kreatinin
11 12
o Kolestrol Total
o Trigliserida
URINALISA o Makroskopis
1
- Warna
o Kolestrol HDL
- Kejernihan
IMUNOLOGI
- Bau - Volume 2
o pH
1
o Tes Kehamilan
3
o Berat Jenis
2
o Golongan Darah
4
o Protein
3
o Widal
5
o Glukosa
4
o Anti HIV
6
o Bilirubin
5
7
o Urobilinogen
6
o Antigen/Antibodi Dengue o Sifilis
8
o Keton
9
o Nitrit
10
o Leukosit
11
o Eritrosit
12
o Sedimen
MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI 1
o Malaria Lain-lain
........., ............... Dokter/Penanggung Jawab
(
)
Pemeriksa,
(
)
