Formulir Identifikasi Pasien Compress [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BRINGIN



Nomor RM



:…………………



Jalan Raya Sidokerto-Bringin No. 2 Krompol Bringin - Ngawi Telp. 081 331 843 040 email: [email protected] Kode Pos 63285



Nama : ……………………………………… Tanggal lahir :



FORMULIR IDENTIFIKASI PASIEN



1



Obat



2 3



Darah atau produk darah



……………………………………… Alamat : ……………………………………… Jenis Kelamin : ……………………………………… Pekerjaan : ……………………………………… Agama : ………………………………………



Spesimen lain



PASIEN YANG HARUS DIIDENTIFIKASI Tuliskan (diisi Petugas) Dengan melihat data rekam medis Nama Pasien



Check I



Prf Ptg



Check II Prf Ptg



Tanggal lahir Resiko Jatuh Alergi Obat Bayi baru lahir belum jelas jenis kelaminnya Pasien Kategori DNR Dilakukan oleh Petugas dengan cara mencetang (√) di bagian kolom sebelah kanan : Dengan melihat gelang identitas pasien Prf Ptg Nama Pasien Tertulis nama pasien dengan minimal 2 (dua) karakter nama dan sesuai dengan nama pasien & Tanggal di atas : Lahir / No Rekam Medis Tertulis tanggal lahir dan sesuai dengan tanggal lahir di atas :



Prf Ptg



Dilakukan oleh Petugas dengan coret yg tidak perlu dan mencetang (√) di bagian kolom sebelah kanan : Dengan melihat “warna” gelang identitas pasien Prf Ptg Prf Ptg Nama Pasien Biru muda / Merah mudah (pink) *) & Tanggal Lahir / No Rekam Medis Pasien Resiko Jatuh Pasien Alergi Obat Bayi baru lahir belum jelas jenis kelaminnya Pasien Kategori DNR



Dan dipakaikan / tidak dipakaikan*) Kuning dan dipakaikan / tidak dipakaikan*) Merah dan dipakaikan / tidak dipakaikan*) Putih dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)



Ungu dan dipakaikan / tidak dipakaikan*)



Dilakukan oleh Petugas dengan cara menanyakan pada pasien dan pasien wajib menjawab dengan benar : Khusus untuk pasien yang tidak mengalami gangguan klinis berkomunikasi Petugas Mohon maaf saya bertanya



Pasien menjawab



\



Catatan : *) Coret yang tidak perlu



Penanggung Jawab,



(...................................)



.