Formulir K3 Lingker (Kebisingan) [PDF]

Citation preview

Formulir Pemeriksaan Dan Pengujian Awal / Berkala / Khusus Kebisingan



1. Data umum a. Perusahaan b. Alamat c. Pengurus / Penanggung jawab d. No Dokumen Pengujian Sebelumnya e. Nomor SPK PJK3 / Bidang f. Nomor SPK Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda / Madya / Utama / Penguji K3 2. PEMERIKSAAN DAN / ATAU PENGUJIAN TEKNIS a. Nama Alat Ukur yang Digunakan b. Type, Nomor Seri c. Negara Pembuat d. Tanggal Kalibrasi Eksternal Terakhir e. Instansi Pengkalibrasi f. Tanggal Pemeriksaan / Pengujian / Pengukuran g. Waktu Pemeriksaan / Pengujian / Pengukuran 3. PEMERIKSAAN DAN / ATAU PENGUJIAN TEKNIS No



Ruangan Kerja / Bagian



No. Titik Kebisinga Pengukuran/ n (dBA) Uji



Jumlah Jam Pemaparan Kebisingan per hari



Keterangan : Titik lokasi tergambar pada sketsa terlampir 4. METODE PENGUKURAN YANG DIPAKAI : 5. ANALISIS : 6. KESIMPULAN 7. PERSYARATAN YANG HARUS SEGERA DIPENUHI :



NAB Tindakan Pengendalian Yang telah dilakukan



Yang Memeriksa dan Menguji Disetujui



Pengawas Ketenagakerjaan Spesialis K3



Manajer Teknis.



Lingkungan Kerja / Ahli K3 Lingkungan Kerja Muda / Madya / Utama / Penguji K3



(………………………………………)



(…………………………………………………….)



NIP.



NIP/NO. REG