Formulir Klaim Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN OUTPATIENT CLAIM FORM



INSTRUCTION / PETUNJUK 1. Formulir ini harus dilengkapi untuk klaim rawat inap dan bedah untuk Satu orang Pasien/Peserta saja. This form should be completed for the inpatient & surgical claims of ONE patient only. 2. Formulir ini harus diisi lengkap dan ditanda-tangani oleh anggota (oleh orang tua jika anggota adalah anak-anak) This form must be fully completed and signed by the member (by parent when member is a minor) 3. Semua KWITANSI ASLI dimana terdapat nama pasien, tanggal perawatan dan biaya perawatan beserta statement account Rumah Sakit, laporan terperinci dari hasil pemeriksaan laboratorium dan perincian biaya harus dilampirkan. All ORIGINAL RECEIPTS bearing the name of the patient, date of treatment and amount of charge together with hospital statement of account, detailed report of laboratory test performed and itemization of charges must be submited.



A. DIISI OLEH PESERTA YANG MENGAJUKAN KLAIM (Sesuai dengan data yang tertera pada Kartu Peserta) : FILL IN BY PARTICIPANT ( In accordance with the printed data on the card Participant ) Nama Perusahaan Name of Company No. Polis/Peserta No. Policy/participant Nama Peserta Name of Participant Jenis Klaim Type of Claim Pre / Post Rawat Inap Pre / Post Inpatient Rawat Jalan Outpatient Sebelum/Sesudah Melahirkan Pre/Post Natal Kacamata Glasses



Y / T ( Tanggal : Y / N ( Date :



s.d



) di RS.



until



) at RS



Dengan ini saya memberi kuasa kepada Praktisi Medis, Rumah Sakit atau Klinik yang memeriksa atau merawat saya untuk memberikan keterangan lengkap termasuk seluruh data medis kepada PT Sompo Insurance Indonesia. Copy dari dokumen ini berlaku seperti aslinya I hereby authorize the Medical Practitioners , Hospital or Clinic that examine or treat me to give a complete description including all the medical data to the PT Sompo Insurance Indonesia . Copy of this document valid as the original. Nama Karyawan Name of Employee No. Induk Karyawan Tanda Tangan Karyawan Signature of Employee



No. Registration of Employee



Tanggal Date



Bulan Month



Tahun Year



B. DIISI OLEH DOKTER YANG MEMERIKSA FILL IN BY ATTENDING PHYSICIAN 1. Keluhan Utama Main Complaint 2. Diagnosis Diagnosa Apakah diagnosa penyakit tersebut berhubungan dengan : Is the diagnosis related to : - Kelainan Bawaan atau Turunan / Congenital or Heredity Disease - Kesuburan atau Ketidaksuburan / Fertility or Infertility - Kehamilan / Pregnancy - Kosmetik / Cosmetic - Kejiwaan / Mental Disorder 3.



Ya / Yes Ya / Yes



Tidak / No Tidak / No



Ya / Yes



Tidak / No



Ya / Yes



Tidak / No



Ya / Yes



Tidak / No



Jenis Pemeriksaan Fisik Physical Penunjang Supporting



4. Terapi/Tindakan Pengobatan Treatment Dengan ini saya menyatakan keterangan di atas lengkap dan benar I hereby declare that the information above are complete and correct



Nama Dokter yang Memeriksa Name of Attending Physician



Tanda Tangan Dokter yang Memeriksa Signature of Attending Physician



Alamat Dokter yang Memeriksa Address of Attending Physician



Tanggal Date



Bulan Month



WAJIB melampirkan kelengkapan dokumen / Must submitted with documents : Formulir Klaim yang diisi lengkap / Claim Form which is already fill in completely



Kuitansi Pembayaran Asli / Original Payment Recieipt



Rincian Biaya / Detail Cost



Salinan Resep / Copy of Prescription



Salinan Tes Diagnostik ( Laboratorium, Hasil X-Ray, dll) /



Tax Invopice atau Official Receipt /



Copy of the Diagnostic Test (Laboratory Result, X-Ray,etc)



Tax Invoice or Original Receipt



Tahun Year