Formulir Laporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien Di RS [PDF]

Citation preview

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI RS LAPORAN INSIDEN INTERNAL



DATA PASIEN Nama No MR Umur Ruangan Jenis Kelamin Penanggung biaya pasien



Tanggal masuk RS



: : : : : :



Laki-laki Pribadi Asuransi



:



RINCIAN KEJADIAN 1.Tanggal dan waktu insiden Tanggal : 2. Insiden : 3. Kronologis Insiden :



Perempuan BPJS Jamkesmas



dll



Jam :



Jam :



4. Jenis Insiden : Kejadian Nyaris Cedera /KNC (Near Miss) Kejadian Tidak Diharapkan / KTD Kejadian Potensial Cidera /KPC Kejadian Tidak Cidera /KTC Kejadian Sentinel 5. Orang Pertama Yang melaporkan Insiden Karyawan : Dokter /Perawat/ Petugas Lainnya Pasien keluarga/Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain



(sebutkan)



6. Insiden terjadi pada : Pasien Lain- lain 7. Insiden menyangkut pasien Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain- lain 8.Tempat insiden Lokasi kejadian pasien berada) 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi) Penyakit dalam dan subspesialisasinya Anak dan subspesialisnya Bedah dan subspesialisnya Obstetri dan gynekologi dan subspesialisnya THT dan subspesialisnya Mata dan subspesialisnya Saraf dan subspesialisnya Anastesi dan subspesialisnya Jantung dan subspesialisnya Lain- lain 10. Unit /Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja Penyebab 11. Akibat Insiden terhadap pasien : kematian pada janin cidera irreversible/ cidera berat cidera reversible / cidera sedang cidera ringan Tidak ada cidera 12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :



. 13. Tindakan dilakukan oleh : Tim terdiri dari



(sebutkan)



(sebutkan) (sebutkan tempat



(sebutkan)



.



Dokter Perawat Petugas lainnya 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain : Ya Tidak Apabila YA isi bagian dibawah ini Kapan ? Langkah /tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama



Pembuat laporan paraf Tanggal terima



……………………………. ………………………………… …………………………………. .



Penerima laporan Paraf Tanggal Lapor



………………………………….. …………………………………… ……………………………………. .



Grading Resiko Kejadian ( Diisi oleh Atasan Langsung Pelapor ) BIRU



HIJAU



NB: pilih satu jawaban



KUNING



MERAH



SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT UNTUKMELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KNKP PERSI



E-mail Rumah sakit



:



Nama Rumah Sakit



:



Alamat



:



Kabupaten /Kota



:



Provinsi



:



Contact Person



:



Telepon



:



HP



:



Kode dikirim lewat :