Formulir Laporan Pajanan New [PDF]

Citation preview

LAPORAN PAJANAN



FORMULIR A Petunjuk pengisian Formulir dibuat 2 (dua) rangkap Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada Instalasi Gawat Darurat/Poliklinik dengan tembusan ke Tim PPI



Formulir B : Diisi oleh petugas Instalasi Gawat Darurat /Poliklinik, tembusan diserahkan pada tenaga kesehatan yag terpajan untuk diserahkan pada atasan langsung dengan tembusan ke Tim PPI



Formulir A Tanggal laporan : Identitas Nama Atasan langsung



Jam :



: :



Route Pajanan Tusukan jarum suntik Luka pada kulit



Tanggal Pajanan :



Alamat Alamat



Gigitan Mata



: :



Mulut/ulut ke hidung Lain-lain : ………….



Sumber Pajanan Darah Sputum Air liur Fases Lain-lain :…………… Bahan berbahaya dan beracun : …………………………………. Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas Jelaskan urutan kejadian Imunisasi Hepatitis Sudah Belum B Alat pelindung Dipakai Tidak Jenis : ……………………………………… Pertolongan pertama Ada Tidak Tempat pertolongan : ……………………………………………….



Tanggal : Tanda tangan yang terpajan :



LAPORAN PAJANAN



FORMULIR A Petunjuk pengisian Formulir dibuat 2 (dua) rangkap Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerahkan formulir pada Instalasi Gawat Darurat/Poliklinik dengan tembusan ke Tim PPI



Formulir B : Diisi oleh petugas Instalasi Gawat Darurat /Poliklinik, tembusan diserahkan pada tenaga kesehatan yag terpajan untuk diserahkan pada atasan langsung dengan tembusan ke Tim PPI



Formulir B Setiap kotak dapat diisi Diperiksa dokter gawat darurat Menolak diperiksa dokter gawat darurat



Untuk perhatian Tim PPI Luka pada kulit



Poliklinik Mata



Pasien sumber darah/Infeksius Nama = ………………….. Ruang Rawat = …..………………



Dirujuk ke dokter pribadi atau perusahaan Memilih untuk mencari pertolongan dokter pribadi Lain-lain =………….. Lain-lain = ……………………. Nomor Rekam Medis =……………………..



Pemantauan Pajanan (jelaskan) :



Tanggal pemberitahuan



:



Tanggal : Tanda tangan yang terpajan :