Formulir Laporan Penyakit Akibat Kerja [PDF]

Citation preview

Formulir Laporan Penyakit Akibat Kerja (PAK)



RAHASIA MEDIS (Dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam setelah didiagnosis)



I.



II.



III.



Identitas  Nama penderita : .............................................  NRP / NIP : .............................................  Jenis kelamin : .............................................  Jabatan : .............................................  Lama bekerja : ............................................. Anamnesis 1. Riwayat Pekerjaan : ............................................. 2. Keluhan yang diderita : ............................................. 3. Riwayat penyakit : ............................................. Status pasien Hasil pemeriksaan mental dan fisik 1. Pemeriksaan mental  Kesadaran :  Sikap dan tingkah laku:  Kontak psikis & perhatian:  Lain-lain: 2. Pemeriksaan fisik  Tinggi badan : ............. cm  Berat badan : ............. kg  Tekanan darah : - sistolik : ............. mmhg - Diastolik : ............. mmhg  Denyut nadi : ................... kali/menit - Sifat : lemah/sedang/cukup/kuat - Regular/iregular  Suhu aksila: ......................  Kepala dan muka: .................................... - Rambut: ................................... - Mata: ....................................... - Visus: ....................................... - Strabismus: .............................. - Refleks pupil : .......................... - Kornea : ................................... - Konjungtiva: ............................







3.



4.



Telinga: - Meatus acusticus - Membran externus - Membran tympani - Pendengaran  Hidung: - Mukosa - Penciuman - Epitaksis  Tenggorokan - Tonsil - Suara  Rongga mulut - Mukosa - Lidah - Gigi  Leher - Kelenjar gondok  Toraks - Bentuk - Pergerakan - Paru - Jantung  Abdomen - Hati - Limpa  Genitalis  Tulang punggung  Ekstremitas  Refleks - Fisiologis - Patologis  Koordinasi otot - Tremor - Tonus - Parese - Paralisis  Lain-lain Pemeriksaan Rontgen  Paru  Jantung  Lain-lain EKG



: .................................. : .................................. : .................................. : .................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : ................................. : .................................



5.



6.



Pemeriksaan Laboratorium  Darah : ..................................  Urin : ..................................  Feses : .................................. Pemeriksaan tambahan/biological monitoring (Pengujian bahan kimia penyebab penyakit atau metabolitnya didalam tubuh tenaga kerja. Misalnya kadar dalam urin, darah, dan sebagainya, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu akibat pengaruh bahan kimia tersebut, misalnya tes paru dan sebagainya). Kandungan bahan kimia atau metabolitnya : - Nama bahan kima : .................................. Dalam darah : .................................. mg/100 mL Dalam urin : .................................. mg/liter Lain-lain : .................................. - Nama metabolitnya : .................................. Dalam darah/serum : .................................. mg/100 mL Dalam urin : .................................. mg/liter Lain-lain : .................................. Catatan: kandungan bahan kimia atau metabolitnya dalam tubuh harus dikonfirmasikan dengan kadar bahan kimia di udara atau kondisi lingkungan tempat kerja yang besangkutan, apakah melampaui NAB. Dalam hal penyakit akibat kerja tidak berkaitan dengan bahan kimia tetapi karena faktor fisik seperti panas, bising, getaran, radiasi mengion dan nonmengion, maka gejala kelainan tubuh yang dialami tenaga kerja harus dikonfirmasi dengan tingkat parameter-parameter lingkungan yang bersangkutan.



7.



IV.



Patologi anatomi ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ .............................................................................................................................. Kesimpulan ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ .............................................................................................................................. Hasil pemeriksaan lingkungan kerja dan cara kerja 1. Faktor lingkungan kerja yang dapat mempengaruhi terhadap sakit penderita (faktor fisik, kimia, biologi, psikososial) 2. Faktor cara kerja yang dapat mempengaruhi terhadap penderita (peralatan kerja, proses produksi, ergonom)



3. Waktu paparan nyata 4. Alat pelindung diri 5. Teknologi pengendalian V.



VI.



VII.



VIII.



:



- perhari : ................. jam - per minggu : ................. jam : .................................. : ..................................



Pemeriksaan kesehatan sebelum kerja 1. Dilakukan : ya/tidak 2. Kelainan yang ditemukan : .................................. Resume Faktor-faktor yang mendukung diagnosis penyakit akibat kerja 1. Anamnesis : .................................. 2. Pemeriksaan medis : .................................. a. Mental : .................................. b. Fisik : .................................. c. Laboratorium : .................................. d. Monitoring biologis : .................................. e. Rontgen : .................................. f. P A : .................................. 3. Pemeriksaan lingkungan/cara kerja : ...................... 4. Waktu pemaparan nyata : ............. jam/hari .............. jam/minggu Kesimpulan Penderita/tenaga kerja tersebut diatas menderita penyakit akibat kerja: Diagnosis : (ICD) : ...................................................................... Cacat akibat kerja Penyakit akibat kerja tersebut diatas menimbulkan/tidak menimbulkan 1. Cacat fisik/mental : .................................. 2. Kehilangan kemampuan kerja : ..................................



Dokter Pemeriksa



(Nama : ................................) Tanggal : ................................