15 0 92 KB
GEREJA BETHEL INDONESIA Badan Hukum Gereja SK Dirjen Bimas Kristen/Protestan Departemen Agama RI No.41 Tahun 1972 DirjenBimas (Kristen) ProtestanDepartemen Agama RI No.211 Tahun 1989 Tgl. 25 Nopember 1989
JEMAAT PNIEL
BLESSING
Sekretariat : Jl. Mr. J.Latuharhary No. 89 ManggaDua Ambon 97113.Telp. 0852 430 22944
FORMULIR PERNIKAHAN Nomor : ……… /GBI-PM2B/MJL.MD/XII/20…. Nama Calon Pengantin Laki-laki :…………………………………………………………… Tanggal Lahir
:……………………………………………………………
Alamat
:……………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal
: ……………………………………………………………
Nama Ayah
: ……………………………………………………………
Nama Ibu
: …………………………………………………………… dan
Nama Calon Pengantin Perempuan: …………………………………………………………… Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal
: ……………………………………………………………
Nama Ayah
: ……………………………………………………………
Nama Ibu
: ……………………………………………………………
Pernikahan dilangsungkan di
: ……………………………………………………………
Pada tanggal
: ……………………………………………………………
Saksi 1 : …………………………………………………………………………………………... Saksi 2 : …………………………………………………………………………………………... Ambon, ………………………………….. Nama/Tanda tangan Calon Pengantin
(
) Calon Suami
(
) Calon Istri
Lampirkan ; 3 lembar pas Foto Gandengan 4 x 6 latar biru Foto copy Akte Baptisan Calon Pengantin Suami & Istri Foto Copy KTP Calon Pengantin Suami & Istri Akte Kelahiran Calon Pengantin Suami & Istri Surat Pernyataan Orang Tua ( Suami dan Istri ) Surat Pernyataan Calon Pengantin Suami & Istri Surat Keterangan Belum pernah Menikah oleh Lurah . Catatan : Bagi Calon Pengantin Suami atau Istri yang sudah pernah Menikah Bercerai harus lampirkan surat bukti bercerai dari Pengadilan.
GEREJA BETHEL INDONESIA Jl. Mr. J Latuharhary No 89 Badan Hukum Gereja : SK Dirjen Bimas Kristen / Protestan Departemen Agama RI No.41 Tahun 1972 dan SK Dirjen Bimas (Kristen) Protestan Departemen Agama RI No.211 Tahun 1989 Tgl. 25 Nopember 198 Sekretariat : Jl. Mr. Latuharhary No. 89 Mangga dua Ambon 97113 -
FORMULIR PERNIKAHAN Nomor : 11 /GBI-MJL/MD/P/XII/2012 Nama Pengantin Laki-laki
: ……………………………………………………………
Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal
: ……………………………………………………………
Nama Ayah
: ……………………………………………………………
Nama Ibu
: …………………………………………………………… dan
Nama Pengantin Perempuan
: ……………………………………………………………
Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal
: ……………………………………………………………
Nama Ayah
: ……………………………………………………………
Nama Ibu
: ……………………………………………………………
Pernikahan dilangsungkan di
: ……………………………………………………………
Pada tanggal
: ……………………………………………………………
Saksi 1 : …………………………………………………………………………………………... Saksi 2 : …………………………………………………………………………………………...
Nama/Tanda tangan Calon Pengantin
(
) Calon Suami
(
) Calon Istri
Lampirkan ; 3 lembar pas Foto Gandengan 3x4 Foto copy Akte Baptisan KTP Akte Kelahiran Surat Pernyataan Orang Tua ( Suami dan Istri ) Surat Pernyataan Calon Pengantin Suami & Istri Surat Keterangan Belum pernah Menikah oleh Lurah . Catatan : Bagi Calon Pengantin Suami atau Istri yang sudah pernah Menikah Bercerai harus lampirkan surat bukti bercerai dari Pengadilan.
GEREJA BETHEL INDONESIA Jl. Mr. J Latuharhary No 89 Badan Hukum Gereja : SK Dirjen Bimas Kristen / Protestan Departemen Agama RI No.41 Tahun 1972 dan SK Dirjen Bimas (Kristen) Protestan Departemen Agama RI No.211 Tahun 1989 Tgl. 25 Nopember 198 Sekretariat : Jl. Mr. Latuharhary No. 89 Mangga dua Ambon 97113 -
FORMULIR PERNIKAHAN Nomor : 12 /GBI-MJL/MD/dsK/P/…./2013 Nama Pengantin Laki-laki
: ……………………………………………………………
Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal
: ……………………………………………………………
Nama Ayah
: ……………………………………………………………
Nama Ibu
: …………………………………………………………… dan
Nama Pengantin Perempuan
: ……………………………………………………………
Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………
Pekerjaan
: ……………………………………………………………
Dibaptis Tanggal
: ……………………………………………………………
Nama Ayah
: ……………………………………………………………
Nama Ibu
: ……………………………………………………………
Pernikahan dilangsungkan di
: ……………………………………………………………
Pada tanggal
: ……………………………………………………………
Saksi 1 : …………………………………………………………………………………………... Saksi 2 : …………………………………………………………………………………………...
Nama/Tanda tangan Calon Pengantin
(
) Calon Suami
(
) Calon Istri
Lampirkan ; 3 lembar pas Foto Gandengan 3x4 Foto copy Akte Baptisan KTP Akte Kelahiran Surat Pernyataan Orang Tua ( Suami dan Istri ) Surat Pernyataan Calon Pengantin Suami & Istri Surat Keterangan Belum pernah Menikah yang disahkan oleh RT/RW/Lurah . Catatan : Bagi Calon Pengantin Suami atau Istri yang sudah pernah Menikah Bercerai harus lampirkan surat bukti bercerai dari Pengadilan.