![Formulir Pelaporan Nilai Kritis [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/formulir-pelaporan-nilai-kritis.jpg)
11 0 296 KB
RM.
Nama Pasien : .......................................... CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/ TELEPON DAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS LABORATORIUM
Nama : Tanggal Lahir : No Rekam Medis : No NIK :
Tgl Lahir
: .........................................
No. RM
: ..........................................
No. NIK
: ..........................................
Tanggal : Ruangan : DPJP : Diagnosa :
Isi Perintah (Nama Pemeriksaan):
Hasil Pemeriksaan (lengkap dengan satuan) :
No
Petugas
1
Pemberi Perintah lisan (unit Perawatan)
2
Penerima perintah lisan (Laboratorium)
3
Petugas Sampling (Laboratorium)
4
Pemberi laporan nilai kritis (Laboratorium)
5
Penerima laporan nilai kritis dari laboratorium (unit Perawatan)
6
Pemberi laporan nilai kritis ke DPJP
7
Penerima laporan nilai kritis (DPJP)
Keterangan :
Nama
Tanggal/ Jam
Tanda tangan
RM.
Nama Pasien : .......................................... CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/ TELEPON DAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KRITIS RADIOLOGI
Nama : Tanggal Lahir : No Rekam Medis : No NIK :
Tgl Lahir
: .........................................
No. RM
: ..........................................
No. NIK
: ..........................................
Tanggal : Ruangan : DPJP : Diagnosa :
Isi Perintah (Nama Pemeriksaan):
Hasil Pemeriksaan :
No
Petugas
1
Pemberi Perintah lisan (unit Perawatan)
2
Penerima perintah lisan (Radiologi)
3
Petugas Sampling (Radiologi)
4
Pemberi laporan nilai kritis (Radiologi)
5
Penerima laporan nilai kritis dari laboratorium (unit Perawatan)
6
Pemberi laporan nilai kritis ke DPJP
7
Penerima laporan nilai kritis (DPJP)
Keterangan :
Nama
Tanggal/ Jam
Tanda tangan
