Formulir Pembatalan Dan Penarikan Dana - Agency [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMBATALAN DAN PENARIKAN DANA Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak yang jelas dan memberi tanda  pada kotak jawaban/pilihan yang sesuai. Jika terjadi salah penulisan, coret bagian yang salah dan bubuhkan tandatangan Pemegang Polis sesuai bukti identitas diri yang dilampirkan. Saya sebagai Pemegang Polis yang bertandatangan di bawah ini: NOMOR POLIS



NO. HANDPHONE



NAMA PEMEGANG POLIS Lampirkan fotokopi ID



ALAMAT EMAIL TELEPON KANTOR



TELEPON RUMAH Dengan ini mengajukan transaksi sebagai berikut: 1. PENARIKAN DANA SEBAGIAN (WITHDRAWAL) Penarikan akan dilakukan secara prorata dari masing-masing jenis investasi. Pilih salah satu:



Unit



:



Nominal



:



Rp.



Keterangan : - Jumlah tersebut belum diperhitungkan dengan Biaya Asuransi atau biaya lainnya (jika ada) - Minimal dana yang ditarik dan disisakan sesuai ketentuan produk



3. PENEBUSAN POLIS (SURRENDER)



2. PENGEMBALIAN DANA SUSPENSE Nominal : Rp.



4. PEMBATALAN POLIS (DALAM MASA FREELOOK) - Hanya berlaku ketika polis dalam masa Freelook - Wajib melampirkan Polis Asli, jika hilang wajib melampirkan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian



Wajib melampirkan Polis Asli, jika hilang wajib melampirkan Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian Keterangan : Dipilih jika Pemegang Polis ingin membatalkan polis dengan menyerahkan buku polis ke PT AJ Generali Indonesia



WAJIB DIISI A. DATA REKENING



Rekening harus a.n Pemegang Polis, dan lampirkan fotokopi rekening



B. ALASAN MELAKUKAN PENGAJUAN



Bank: Cabang: Nomor Rekening: Nama Pemilik Rekening: Mata Uang



Rupiah



Ya



Tidak



2. Selain informasi di atas apakah Pemegang Polis (i) Memiliki Alamat/domisili di Amerika Serikat; (ii) Memiliki No.telepon/telex/fax/ email Amerika Serikat; (iii) Memiliki Rekening pada Bank di Amerika Serikat; (iv) Lahir di Amerika Serikat



Ya



Tidak



Ya



Tidak



3. Apakah Perusahaan sebagai Pemegang Polis (i) Didirikan di Amerika Serikat; (ii) Memiliki pemegang saham berkewarganegaraan/ merupakan perusahaan Amerika Serikat; (iii) Merupakan grup perusahaan Amerika Serikat; (iv) Memiliki No.telepon/telex/fax/ email Amerika Serikat; (v) Memilliki surat kuasa kepada orang Amerika Serikat SYARAT & KETENTUAN



Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa: 1. Setiap transaksi Unit link polis yang diajukan bersamaan (lebih dari satu transaksi/ Formulir Pembatalan & Penarikan Dana dan Formulir Penempatan & Perubahan Investasi diajukan bersamaan), maka transaksi yang akan diproses adalah transaksi pada Formulir Penempatan & Perubahan Investasi terlebih dahulu. Kecuali Pemegang Polis menginformasikan prioritas transaksi. 2. Transaksi pada Formulir Pembatalan & Penarikan Dana akan diproses pada perhitungan NAV berikutnya setelah transaksi sebelumnya mendapatkan Harga Unit. 3. Jika saat pengajuan transaksi ini bersamaan dengan proses Auto Balancing /Auto Trading /Auto Re-Entry, maka pengajuan transaksi ini akan diproses setelah transaksi Auto Balancing/Auto Trading/Auto Re-Entry mendapatkan harga unit dan setelah itu akan di proses mengikut nomor 1 dan 2. 4. Setiap transaksi akan diproses menggunakan harga unit pada hari berikutnya (T+1). 5. Untuk penarikan dana sebagian, minimal penarikan dana investasi & minimal dana yang harus disisakan sesuai dengan ketentuan masing-masing polis. 6. Transaksi polis tersebut diatas, hanya bisa dilakukan bila formulir asli dan/atau berkas lainnya yang dipersyaratkan telah diisi secara benar dan lengkap, serta polis dalam keadaan aktif, kecuali untuk transaksi penebusan polis dan penarikan dana suspense. 7. Biaya administrasi bank atau transfer ditanggung oleh Pemegang Polis. 8. Dana penarikan ,penebusan dan pembatalan polis hanya dapat ditujukan ke rekening bank a.n Pemegang Polis/Tertanggung/Yang Ditunjuk yang tertera di polis. Khusus untuk Pemegang Polis non-perorangan, dana penarikan atau penebusan polis hanya dapat ditujukan ke rekening Pemegang Polis. 9. Dana penebusan polis dan pembatalan polis dalam masa freelook akan dibayarkan setelah dokumen asli dan polis asli sudah diterima oleh Penanggung. Keterlambatan penyerahan dokumen tersebut yang menyebabkan keterlambatan pembayaran dana, maka Penanggung hanya akan membayarkan sejumlah dana sesuai ketentuan pada point 6 diatas tanpa memberikan selisih harga unit atau bunga apa pun. 10. Penanggung tidak bertanggung jawab apabila nasabah memberikan informasi yang salah, sehingga mengakibatkan keterlambatan pentransferan dana atau kesalahan transfer ke nomor rekening lain karena data yang diberikan oleh nasabah tidak benar. 11. Pengajuan yang telah diterima dan disetujui oleh Penanggung tidak dapat dibatalkan atau ditarik kembali. 12. Apabila formulir yang diterima oleh Penanggung dalam bentuk salinan (scan email/fax) untuk semua proses di atas, (kecuali Penebusan Polis & Pembatalan Freelook, formulir dan buku polis asli dikirim ke Penanggung). Maka, Formulir dalam bentuk salinan (scan email/fax) tersebut berkekuatan hukum yang sama dengan aslinya.



Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong



F03/POS/06-18



1 of 2 Ver 01 Formulir Pembatalan dan Penarikan Dana Agency



1. Apakah Pemegang Polis memiliki (i) Kewarganegaraan Amerika Serikat; (ii) Status Permanent Resident/US Green Card Holder



PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia



TERKAIT FATCA (FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT)



PERNYATAAN DAN KUASA 1. 2. 3. 4.



Saya/Kami mengerti dan menyetujui semua syarat dan ketentuan tersebut diatas. Saya/Kami mengerti dan menyetujui akan dikenakan biaya-biaya (jika ada), pada saat pengajuan transaksi diatas sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Penanggung. Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa kepada Penanggung untuk memotong pajak yang menjadi kewajiban Saya/Kami dan menyetorkan ke Kas Negara. Saya/Kami mengerti dan memahami jika Saya /Kami mengisi No. Telp dan Email maka PT AJ Generali Indonesia akan melakukan pengkinian data sesuai data yang tercantum pada formulir ini. 5. Saya /Kami setuju semua bentuk pemberitahuan dan surat menyurat akan dikirimkan melalui email (jika ada) atau alamat korespondensi sesuai dengan data yang tercatat pada PT AJ Generali Indonesia. 6. Saya/Kami menjamin dan membebaskan PT AJ Generali Indonesia termasuk Pemegang Saham, Komisaris, Direksi dan para karyawannya dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang mungkin timbul dari siapapun juga, termasuk Saya/Kami sehubungan dengan pengajuan transaksi tersebut diatas.



Ditandatangani di



,



/



/ Bagian ini diisi oleh Petugas dari PT. AJ Generali Indonesia



Pemegang Polis



Tandatangan & Nama Jelas



Tenaga Pemasar



Tandatangan & Nama Jelas



Catatan:



Diproses Oleh:



Dicek Oleh:



Paraf/ Nama/ Tgl.



Paraf/ Nama/ Tgl. PT. ASURANSI JIWA GENERALI INDONESIA Generali Tower Lantai 6 Gran Rubina Business Park Kawasan Rasuna Epicentrum, Jl. H. R. Rasuna Said Kavling C-22, Jakarta 12940



PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia



LAYANAN PELANGGAN Telepon - 1500037 Email : [email protected]



2 of 2



Formulir Pembatalan dan Penarikan Dana Agency



Ver 01



Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong



F03/POS/06-18