Formulir Pemberian Edukasi Terintegrasi Pasien [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT MITRA MULIA HUSADA Jl. Proklamator raya No.162-164 Bandar Jaya Kab. Lampung Tengah Telp ( 0725 ) 528801-528802-528803 Nama :



FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA



No.RM : Tgl. Lahir:



L/P



\\\



Ruangan/Poliklinik :



Materi Edukasi Dokter Spesialis/ Dokter Umum a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda & gejala b. Hasil pemeriksaan c. Tindakan medis d. Perkiraan hari rawat e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi f. ………………………………………............. Nutrisi a. Status gizi & pelayanan makanan RS b. Diet dan mutrisi selama perawatan c. Penyuluhan nutrisi d. Diet untuk di rumah e. …………………………………………………..



Manajemen Nyeri a. Farmakologi b. Non farmakologi



Tanggal



Metode



Evaluasi  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang  Mampu Menjelaskan  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang  Mampu Menjelaskan  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang



Farmasi a. Nama obat dan kegunaan b. Aturan pemakaian dan dosis obat c. Jumlah yang diberikan d. Cara penyimpanan obat e. Efek samping obat f. Kontraindikasi obat g. …………………………………………………



Perawat / Bidan a. Pendidikan kesehatan tentang: b. Penanganan & cara perawatan di rumah c. Perawatan luka d. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumah e. Keamanan penggunaan alat-alat



 Mampu Menjelaskan  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang  Mampu Menjelaskan  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang



Paraf/ Nama Edukator



Paraf/ Nama Pasien/ Keluarga



RUMAH SAKIT MITRA MULIA HUSADA Jl. Proklamator raya No.162-164 Bandar Jaya Kab. Lampung Tengah Telp ( 0725 ) 528801-528802-528803



\\\ kesehatan f. Keamanan lingkungan bermain g. Keamanan lingkungan perawatan di rumah h. Lain-lain: …………………………………..



 Mampu Menjelaskan



Rehabilitasi Medik a. FT (Fisioterapi) b. OT (Okupasi terapi) c. TW (Terapi wicara) d. OP (Ortotik Prostetik) e. Fisioterapi Paru



 Sudah Mengerti



Pastoral Care a. Bimbingan rohani b. Konseling rohani c. ……………………………………………



 Edukasi Ulang  Mampu Menjelaskan  Sudah Mengerti  Edukasi Ulang  Mampu Menjelaskan