![Formulir Pemeriksaan Dan Perawatan Alat 2 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/formulir-pemeriksaan-dan-perawatan-alat-2.jpg)
7 0 538 KB
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
DENTAL UNIT
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN KONDISI
No ITEM PEMERIKSAAN
Baik
KONDISI No
Tidak
1 Body / Fisik 2 Fungsi Dental Chair 3 Lampu periksa 4 Suction Unit 5 Compress Air 6 Hand Piece 7 Low Speed 8 High Speed 9 Monitor 10 Foot Switch 11 Lain‐lain, 12 ………………………………………………. 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT
ITEM PEMERIKSAAN
Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
URAIAN TINDAKAN
Dilakukan
KETERANGAN
Pembersihan exterior / luar alat Adjusment / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain, ……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No 1 2 3
Tidak
JENI S Petunjuk pengoperasian alat Label Pengujian Lain‐lain, ……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
ELECTRO STIMULATOR
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power 3 Kabel Koneksi electrode 4 Fungsi Tombol 5 Setting output 6 Output Energy 7 Display Meter 8 Lampu Indikator 9 Fungsi Alarm 10 Setting Menu Program 11 Fuse 12 Safety Unit 13 Timer 14 Lain‐lain,………………………………………………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Adjusment / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
ELECTRO TERAPHY
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power 3 Kabel Koneksi elektrode 4 Fungsi Tombol 5 Setting output 6 Output Energy 7 Display Meter 8 Lampu Indikator 9 Fungsi Alarm 10 Setting Menu Program 11 Fuse 12 Safety Unit 13 Timer 14 Lain‐lain,………………………………………………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Adjusment / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
EXAMINATION LAMP
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power 3 Lamp Stand 4 Pergerakan Head lamp 5 Intensitas lampu 6 Reflektor lampu 7 Roda Stand 8 Batere Charger 9 Kondisi batere 10 Lain‐lain,………………………………………………. 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
XRAY FILM VIEWER
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power 3 Lamp Stand 4 Pergerakan Head lamp 5 Intensitas lampu 6 Reflektor lampu 7 Roda Stand 8 Batere Charger 9 Kondisi batere 10 Lain‐lain,………………………………………………. 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
BREAST FEEDING
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Saklar 3 Motor Pump 4 Hasil Vaccum 5 Mekanik Vaccum 6 Lain‐lain,………………………………………………. 7 8 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT
NAMA ALAT PHOTOTERAPHI BLUE LIGHT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL Kelembaban ( % Humidity )
KONDISI Baik
1 Body / Fisik 2 Main Power 3 switch Power lamp 4 Tiang lampu 5 Fitting Lampu 6 Kondisi Lampu 7 Reflector lampu 8 Indikator 9 Counter Timer 10 Counter Reset 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
Tidak
Tegangan ( Volt )
KONDISI Baik
Tidak
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan Tidak
KETERANGAN
Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories / Lampu Lain‐lain, Masa kerja lampu : ………………………….Jam ( Masa kerja Efektif lampu ≤ 1000 Jam )
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 2 3
No
Power Phase ( Phase )
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
Petunjuk pengoperasian alat Label Pengujian Lain‐lain,
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS KONDISI LINGKUNGAN
AUDIOMETRI
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Nama Ruang Periksa
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
KONDISI Baik Tidak
ITEM PEMERIKSAAN
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Body & Fisik Power Suply Ruang Periksa Microphone head Set Fungsi Tombol dan setting Sound right Head Set Sound Left Head Set Accessories 10 Talk & Communication 11 Tone Switch 12 Set Up Auto 13 Set Up Manual 14 Output dB TINDAKAN PERAWATAN ALAT No
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ITEM PEMERIKSAAN
Baik
KONDIS I Tidak
Printer Call Respone Lain‐lain,………………………………………
KETERANGA N
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Pelumasan Lain‐lain,……………………………………………….
10 11 12 CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
PHOTOTERAPHI BLUE LIGHT
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Keteranga n
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power 3 switch Power lamp 4 Tiang lampu 5 Fitting Lampu 6 Kondisi Lampu 7 Reflector lampu 8 Indikator 9 Counter Timer 10 Counter Reset 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Tidak
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories / Lampu Lain‐lain,………………………………………………. Masa kerja lampu : ………………………….Jam ( Masa kerja Efektif lampu ≤ 1000 Jam )
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
BRANCART
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
TINDAKAN PEMERIKSAAN No 1
ITEM PEMERIKSAAN Body / fisik
KONDISI Baik Tidak
No 15
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Tidak
2 Matras 3 Safety Belt 4 Pergerakan Ruas 5 Chasis Penyangga 6 Sistem Pengunci kaki 7 Roda‐roda 8 Pengunci Roda 9 Manuver Roda 10 Lain‐lain,………………………………………………. 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
URAIAN TINDAKAN
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pengencangan baut Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
INFRARED
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No 1
ITEM PEMERIKSAAN Body / Fisik
KONDISI Baik Tidak
No 15
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Tidak
2 Main Power / Saklar 3 Lampu IR 4 Timer 5 Standing Arm 6 Roda ‐ roda 7 Breaker Roda 8 Lain‐lain,………………………………………………. 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
DIATERMY
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No 1 2 3 4 5 6
ITEM PEMERIKSAAN Body / Fisik Main Power Kabel Koneksi electrode Fungsi Tombol Setting energy Output Energy
KONDISI Baik Tidak
No 15 16 17 18 19 20
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Tidak
7 Display Meter 8 Lampu Indikator 9 Fungsi Alarm 10 Roda ‐ roda 11 Fuse 12 Safety Unit 13 Timer 14 Lain‐lain,………………………………………………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Adjusment / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
NEBULIZER PUMP
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ITEM PEMERIKSAAN Body / Fisik Main Power Pressure Pump Air Filter Element Filter Blower / Fan Switch Power Set & Asesoris Lain‐lain,……………………………………………….
KONDISI Baik Tidak
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Tidak
10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
NEBULIZER ULTRASONIC
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ITEM PEMERIKSAAN Body / Fisik Main Power Swicth Power Indicator Lamp Output Ultrasonic Chamber Control Ultrasonic Asesoris Lain‐lain,……………………………………………….
KONDISI Baik Tidak
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Tidak
13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
OBGYNECOLOGY CHAIR
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / fisik 2 Matras 3 Main Power /Power Supply 4 Asesories Tambahan 5 Chasis penyangga 6 Switch Kontrol 7 Pergerakan Naik ‐ Turun Bed 8 Pergerakan Naik ‐ Turun Sandaran kepala 9 Sistem Pengunci asesoris 10 Sistem Pengunci Roda 11 Roda‐roda 12 Ruas‐Ruas Pergerakan 13 Motor penggerak 14 Lain‐lain,………………………………………………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1
URAIAN TINDAKAN Pembersihan exterior / luar alat
No
ITEM PEMERIKSAAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
Tidak
KETERANGAN
KONDISI Baik
Tidak
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pengencangan baut Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
OPERATING LAMP
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
Body / Fisik Main Power Kontrol panel Pergerakan Head lamp Intensitas lampu Reflektor lampu Pergerakan lengan Pengaturan intensitas cahaya Fokus lampu Lain‐lain,……………………………………………….
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No
No
27 28 TINDAKAN Dilakukan
Tidak
KETERANGAN
KONDISI Baik
Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
PULSE OXYMETRI
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Kelengkapan Assesories 3 Kabel Power 4 Tombol Power 5 Tombol Kontrol 6 Tampilan layar 7 Lampu indikator 8 Alarm Indikator 9 Batere Indikator 10 Batere Pack 11 System Setup 12 Parameter SpO2 13 Sound 14 Kabel SpO2 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3
URAIAN TINDAKAN Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
Tidak
ITEM PEMERIKSAAN Sensor SpO2 Lain ‐ lain,……………….
KETERANGAN
KONDISI Baik
Tidak
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
PARAFIN BATH
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power 3 Setting temperatur 4 Heater 5 cairan parafin 6 Output temperatur parafin 7 8 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6
URAIAN TINDAKAN Pembersihan exterior / luar alat Adjusment / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
No
ITEM PEMERIKSAAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
Tidak
KETERANGAN
KONDISI Baik
Tidak
7 8 9 10 11 12 CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
PATIENT MONITOR
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Dudukan alat 2 Body / Chasing 3 Kelengkapan Assesories 4 Kabel Power 5 Tombol Power 6 Tombol Kontrol 7 Tampilan layar 8 Lampu indikator 9 Alarm Indikator 10 Batere Indikator 11 Batere Pack 12 System Setup 13 Parameter ECG 14 Parameter NiBP TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
URAIAN TINDAKAN Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Pelumasan Lain‐lain,……………………………………………….
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
Tidak
ITEM PEMERIKSAAN Parameter SPO2 Parameter Temperatur Parameter Respirasi Parameter CO2 Printer Network Lain‐lain,………………………………………
KETERANGAN
KONDISI Baik
Tidak
10 11 12 CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
PENDANT
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL p Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Pergerakan lengan 3 Dudukan / Lengan Monitor 4 Outlet AC Power 5 Outlet UPS Power 6 Outlet Air Medic 7 Outlet Vaccum Medic 8 Outlet Oksigen 9 Outlet Nitro Oxide 10 Outlet AGGS 11 Outlet Tool Air 12 Infuse Stand 13 Lain‐lain,………………………………………………. 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
URAIAN TINDAKAN Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
No
ITEM PEMERIKSAAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
Tidak
KETERANGAN
KONDISI Baik
Tidak
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
PHOTOTERAPHI BILLIBLANKET
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power 3 Mode Selector 4 Light source 5 Transilluminator Cable 6 Pad Assembly 7 Lamp Bracket 8 Air Flow 9 Lain‐lain,………………………………………………. 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pengencangan baut Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories / Lampu Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
Tidak
1 2 3
Petunjuk pengoperasian alat Label Pengujian Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
TENSIMETER AIR RAKSA
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
1 Body / fisik 2 Balon 3 Kran Balon 4 Manset 5 Angka dan Garis ukur TINDAKAN PENGUKURAN SET HASIL No (mmHg) (mmHg) 1 0 2 60 3 80 4 100 5 120 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KONDISI Baik Tidak
ITEM PEMERIKSAAN
No 5 6 7 8 9
Selisih Koreksi Toleransi (mmHg) (mmHg) ( mmHg ) ±3 ±3 ±3 ±3 ±3
URAIAN TINDAKAN
TINDAKAN Dilakukan
No 6 7 8 9 10
KONDISI
ITEM PEMERIKSAAN
Baik
Tidak
Koreksi (mmHg)
Toleransi (%) ±3 ±3 ±3 ±3 ±3
Kran air raksa Air Raksa Rak Penempatan asesoris Pegangan Kaca Lain‐lain,……… SET (mmHg) 140 160 180 200 220
HASIL (mmHg)
Selisih (mmHg)
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,………………………………………………. CATATAN DAN KESIMPULAN :
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
BABY WEIGHT SCALE
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
1 Body / fisik 2 Display ukuran 3 Fungsi Tombol 4 Sensitifitas 5 Batere TINDAKAN PENGUKURAN SET HASIL No ( gr ) ( gr ) 1 200 2 500 3 1000 4 2000 5 3000 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KONDISI Baik Tidak
ITEM PEMERIKSAAN
No 5 6 7 8 9
Selisih ( gr )
URAIAN TINDAKAN
Koreksi ( gr )
Toleransi (%) ± 5% ± 5% ± 5% ± 5% ± 5%
TINDAKAN Dilakukan
No 6 7 8 9 10
KONDISI
ITEM PEMERIKSAAN
Baik
Tidak
Koreksi (gr)
Toleransi (%) ±5% ±5%
Zero Set Point Mistar / pengukur tinggi badan Lain‐lain,………………….
SET (gr) 5000 10000
HASIL (gr)
Selisih (gr)
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
ADULT WEIGHT SCALE
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
1 Body / fisik 2 Display ukuran 3 Fungsi Tombol 4 Sensitifitas 5 Batere TINDAKAN PENGUKURAN SET HASIL No ( kg ) ( kg ) 1 20 2 40 3 60 4 80 5 100 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KONDISI Baik Tidak
ITEM PEMERIKSAAN
No 5 6 7 8 9
Selisih ( kg )
URAIAN TINDAKAN
Koreksi ( kg )
Toleransi (%) ± 5% ± 5% ± 5% ± 5% ± 5%
TINDAKAN Dilakukan
No 6 7 8 9 10
KONDISI
ITEM PEMERIKSAAN
Baik
Tidak
Koreksi ( kg )
Toleransi (%) ±5% ±5%
Zero Set Point Mistar / pengukur tinggi badan Lain‐lain,………………….
SET ( kg ) 120 140
HASIL ( kg )
Selisih ( kg )
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
ULTRASONOGRAPH
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Kelengkapan Assesories 3 Kabel Power 4 Tombol Power 5 Start Up 6 Display Setting 7 Keyboard 8 Tombol Kontrol 9 Fungsi System Operasi 10 Probe 1 11 Probe 2 12 Probe 3 13 Sound 14 Koneksi LAN TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Koneksi Video Printer Scroll Ball Roda,Rem dan Manuver CD ROM Kipas Mesin Lain‐lain,…….
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan filter Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
Tidak
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
X‐RAY DENTAL
KONDISI LINGKUNGAN X‐AY
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Tombol Power 3 Start Up 4 Remote Control 5 Set Up Control 6 Display 7 Output X‐ray 8 Mode Operasi 9 Tube Rotation 10 Casette Holder 11 Error Code 12 Koneksi Kabel 13 Lain‐lain,………………………………………………. 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,………………………………………………. CATATAN DAN KESIMPULAN :
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
Tidak
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
X‐RAY DENTAL
KONDISI LINGKUNGAN X‐AY
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Tombol Power 3 Start Up 4 Remote Control 5 Set Up Control 6 Display 7 Output X‐ray 8 Mode Operasi 9 Tube Rotation 10 Casette Holder 11 Error Code 12 Koneksi Kabel 13 Lain‐lain,………………………………………………. 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
X‐RAY KONVENSIONAL
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Control Power Panel 3 Control Console 4 Display Control 5 Mode Operation set Up 6 Generator HTT 7 Tube 1 Function 8 Tube 2 Function 9 Conecting Cable 10 Shielding Cable 11 Colimator 12 Cassette Holder 13 Standing Tube Rail 14 Mechanical Rotating Tube TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Moving Lock System Limit switch Function Bucky Stand Output X‐ray Hasil x ray Print Emergency Stop Function Lain‐lain,……………
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
X‐RAY Mammografi
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Line Power 3 Remote Control 4 Display panel 5 Operating Mode Set Up 6 Hand Swicth 7 Foot Switch 8 Control Lock 9 Mechanical Rotation 10 Connecting Cable 11 Collimator 12 Cassette Holder 13 Compression UP / Down 14 Output X‐ray TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Emergency Stop Lain‐lain,…………………….
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
X‐RAY Mobile
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No 1 2 3 4 5
ITEM PEMERIKSAAN Body / Chasing Line Power Start Up Display Key Pad Function
KONDISI Baik Tidak
No 15 16 17 18 19
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Tidak
6 Operting Mode Set Up 7 HTT Cable 8 Arm Tube 9 Colimator 10 Moving Tube 11 Lock Caster & Caster 12 X‐ray Ouput 13 Fan / Blower 14 Lain‐lain,………………………………………………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
X‐RAY PANORAMIC
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
1 Body / Chasing 2 Tombol Power 3 Start Up 4 Remote Control 5 Set Up Control 6 Display 7 Output X‐ray 8 Mode Operasi 9 Tube Rotation 10 Casette Holder 11 Error Code 12 Koneksi Kabel 13 Lain‐lain,………………………………………………. 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT
KONDISI Baik Tidak
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Tidak
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
AUTO CHART PROJECTOR
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Kelembaban ( % Humidity )
TOPCON ACP‐8
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Cable power conection 3 Fuse & Fuse Holder 4 Sensor respon 5 Remote Control function 6 Mounting Bracket 7 Lamp condition 8 Lens condition 9 Chart movement 10 lain‐lain,…………………… 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4
URAIAN TINDAKAN Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan lensa Penggantian Spare Part yg rusak lain‐lain,……………………
No
ITEM PEMERIKSAAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
Tidak
KETERANGAN
KONDISI Baik
Tidak
5 6 7 8 9 10 11 12 CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
BABY INCUBATOR
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Tidak
1 Body / Chasing 2 System door & Lock Door 3 Main Power Supply 4 Start Up 5 Display 6 Key Pad 7 Mode Operation Setup 8 Output Heatting 9 Temperatur Sensor 10 Output Humidity 11 Sensor Humidity 12 Over Heating limit Function 13 Alarm 14 Skin Temperatur Sensor TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5
URAIAN TINDAKAN Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan / Ganti Filter udara Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
Tidak
ITEM PEMERIKSAAN Water Reservoir Air Filter Blower Batere Lain‐lain,…………
KETERANGAN
KONDISI Baik
Tidak
6 7 8 9 10 11 12
Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
BABY INCUBATOR
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa NICU TINDAKAN PEMERIKSAAN No
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
ITEM PEMERIKSAAN
Kelembaban ( % Humidity )
KONDISI Baik
Tidak
1 Body / Chasing 2 System door & Lock Door 3 Main Power Supply 4 Start Up 5 Display 6 Key Pad 7 Mode Operation Setup 8 Output Heatting 9 Temperatur Sensor 10 Output Humidity 11 Sensor Humidity 12 Over Heating limit Function 13 Alarm 14 Skin Temperatur Sensor TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
Power Phase ( Phase )
ITEM PEMERIKSAAN
Tegangan ( Volt )
KONDISI Baik
Water Reservoir Air Filter Blower Batere Lain‐lain,…………
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan / Ganti Filter udara Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
Tidak
1 2 3
Petunjuk pengoperasian alat Label Pengujian Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
DEFIBRILLATOR
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Kelengkapan Assesories 3 Kabel Power 4 Tombol Power 5 Tombol Kontrol 6 Tampilan layar 7 Lampu indikator 8 Alarm Indikator 9 Batere Indikator 10 Batere Pack 11 System Setup 12 Parameter ECG 13 Printer 14 Kabel Lead Wire TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
URAIAN TINDAKAN Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
Tidak
ITEM PEMERIKSAAN Output energy Paddle elektrode Lain ‐ lain,………………
KETERANGAN
KONDISI Baik
Tidak
11 12 CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
HEAD LAMP
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Cable power conection 3 Troley 4 Fuse & Fuse Holder 5 Light Adjusment Dial function 6 Power Output Cable & Socket 7 Headband rear & Top fixing knob function 8 Eye Piece Condition 9 Main Lifting Knob Function 10 Lamp condition 11 cable clamp condition 12 lain‐lain,…………………… 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan lensa Penggantian Spare Part yg rusak Pelumasan mekanik lain‐lain,……………………
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
Tidak
1 2 3
Petunjuk pengoperasian alat Label Pengujian Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
INFANT WARMER
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body & Chasing 2 Main Power Supply & cable 3 Display 4 System Setup 5 Mode Operation Setup 6 Key pad function 7 Output Warmer 8 Teraphy Lamp 9 Temperatur Control 10 Temperatur Sensor 11 Skin Temperatur Probe 12 Over Heat Limit function 13 Blender gas Unit 14 Lain‐lain,………………………………………………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
Tidak
1 2 3
Petunjuk pengoperasian alat Label Pengujian Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
INFANT WARMER NICU
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa NICU TINDAKAN PEMERIKSAAN No
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
ITEM PEMERIKSAAN
Kelembaban ( % Humidity )
KONDISI Baik Tidak
1 Body & Chasing 2 Main Power Supply & cable 3 Display 4 System Setup 5 Mode Operation Setup 6 Key pad function 7 Output Warmer 8 Teraphy Lamp 9 Temperatur Control 10 Temperatur Sensor 11 Skin Temperatur Probe 12 Over Heat Limit function 13 Blender gas Unit 14 Lain‐lain,………………………………………………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
IWS 3300 HCCM50090
Power Phase ( Phase )
ITEM PEMERIKSAAN
Tegangan ( Volt )
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
Tidak
1 2 3
Petunjuk pengoperasian alat Label Pengujian Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
INFUSION PUMP
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Power Supply 3 Pole Clamp 4 Batere Pack 5 Display 6 Control Key Pad 7 Self Test 8 Program Menu 9 System Setup 10 Compatibility infusion Set 11 Pluger 12 Door Oper & Close function 13 Sensor ‐ sensor safety 14 Lain ‐ lain,……………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
Keterangan
Tidak
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
K e t a r a n g a n :
Dik eta hui Ole h K o o r d i n a t o r
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT
TIMBANGAN BAYI ITEM PEMERIKSAAN
NO
UNIT / LOKAS
MODEL
NO SERI
√ X ‐
Kondisi Baik Kondisi Tidak Baik Tidak tersedia
HASIL TERA (KG)
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT
REGULATOR VACCUM & BOTTLE
Ketarangan :
Diketahui Oleh Koordinator
√ X
Kondisi Baik Kondisi Tidak Baik
√ Dilakukan ‐ Tidak dilakukan
(
METE
LOKASI
REG SWITCH
NOMER ID
KONECTO FISIK
NO
PERAWATAN
(
ITEM PEMERIKSAAN
: Ketarangan
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT PATIENT BED ELECTRIC
NAMA ALAT
ITEM PEMERIKSAAN
(Paraf / Nama )
(Paraf / Nama )
Replace Part
LOKASI
Pembersiha n Pelumasa n Lock &
Serial No.
SteerSide Rail Manual Crank Whee
Model
Polel Stand Matra s Mode Setting Motorize d Mechanical bed Main Power
NO
PERAWATAN
Diketahui Oleh Koordinator
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT
TIMBANGAN DEWASA
UNIT / LOKAS
MODEL
NO SERI
Ketarangan :
Diketahui Oleh Koordinator
√ X ‐
Kondisi Baik Kondisi Tidak Baik Tidak tersedia
(
NO
HASIL TERA (KG)
(
ITEM PEMERIKSAAN
Ketarangan :
PENGISIAN KODE PADA KOLOM PEMERIKSAAN B = Baik R = Rusak X = Hilang 0 = Tidak tersedia
PENGISIAN KODE PADA KOLOM PERAWATAN √ = Dilakukan ‐‐ = Tidak dilakukan
Diketahui Oleh Koordina
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
INFANT WARMER
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body & Chasing 2 Main Power Supply & cable 3 Display 4 System Setup 5 Mode Operation Setup 6 Key pad function 7 Output Warmer 8 Teraphy Lamp 9 Temperatur Control 10 Temperatur Sensor 11 Skin Temperatur Probe 12 Over Heat Limit function 13 Blender gas Unit 14 Lain‐lain,………………………………………………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Kalibrasi / penyesuaian Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Pembersihan interior/ bagian dalam alat Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
KURSI RODA
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Power Supply 3 Pole Clamp 4 Batere Pack 5 Display 6 Control Key Pad 7 Self Test 8 Program Menu 9 System Setup 10 Compatibility infusion Set 11 Pluger 12 Door Oper & Close function 13 Sensor ‐ sensor safety 14 Lain ‐ lain,……………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
OPERATING TABLE
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Chasing 2 Power Supply 3 Pole Clamp 4 Batere Pack 5 Display 6 Control Key Pad 7 Self Test 8 Program Menu 9 System Setup 10 Compatibility infusion Set 11 Pluger 12 Door Oper & Close function 13 Sensor ‐ sensor safety 14 Lain ‐ lain,……………. TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
ANAESTHESI MACHINE
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
GE DATEX OHMEDA S/5 AERPIRE
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Panel Power Unit 3 Ventilatory Unir 4 Display Monitor 5 Self test/ Start up Program 6 Operation Mode 7 Key Pad Function 8 Expiratory Inlet 9 Gas Connection 10 Expiratory Flow Sensor 11 Circuit Tubing set 12 Spirometri 13 Inspiratory Outlet 14 Cart & Caster TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Vaporizer housing Vaporizer output lain ‐ lain……………..
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
STERILLIZER AUTOCLAVE
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Tuttnauer
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power & Cable 3 Kontrol Panel 4 Display Panel 5 Startup mode 6 Operating mode 7 System Doorlock 8 Pressure Gauge 9 Vaccum Gauge 10 Timer 11 Door Gasket 12 Compress Pump 13 Vaccum Pump 14 Limit Switch Pressure TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Limit switch Vacum Temperatur Selenoide Valve Water Supply Water Control Safety Valve Connecting cable Heater Sterillization Process Printer Other,……….
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT
PATIENT BED MANUAL
NAMA ALAT
ITEM PEMERIKSAAN
LOKASI
PENGISIAN KODE PADA KOLOM PEMERIKSAAN B = Baik R = Rusak X = Hilang 0 = Tidak tersedia
(Paraf / Nama )
Replace Part
Ketarangan :
Serial No.
Pembersiha n Pelumasa n Wheel Lock Wheel Steer Wheel
Model
Pole Stand Manual Crank Lock system Side Rail Head & Foot Board Mechanical bed
NO
PERAWATAN
PENGISIAN KODE PADA KOLOM PERAWATAN √ = Dilakukan ‐‐ = Tidak dilakukan
Diketahui Oleh Koordinator
(Paraf / Nama )
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
CENTRIFUGE LAB
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power & Cable 3 Control Key pad 4 Display 5 Door Switch 6 Rotor 7 Sample Case 8 Speed Control 9 Timer Control 10 Brake Centrifuge 11 Other,….. 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
CTG ( CARDIOTOCOGRAPH )
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power & Cable 3 Control Key pad 4 Display 5 Time Control 6 Volume Sound Control 7 Setup Mode Control 8 Probe Doppler 9 Probe Toco 10 FHR Result 11 Limit Alarm 12 Connector probe 13 Recording 14 Printed TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Mark /offset UA Reference Other,………………
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
ECG ( Electrocardiograph )
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Switch Power 3 Lead Wire Cable 4 Key pad 5 Display 6 Output Lead 7 Alarm Indication 8 Setup Program 9 Output Print 10 Lain‐lain………… 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
ESU ( Electrosugery Unit )
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Switch Power 3 Display 4 Key Pad function 5 Energy Setting 6 Hand Piece 7 Plate Electrode 8 Output Energy Bipolar 9 Output Energy Monopolar 10 Hand Piece Switc 11 Cut mode 12 Coag Mode 13 Sound 14 Alarm Indicator TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Foot Switch lain ‐ lain………………………
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
FETAL DOPPLER
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Physic 2 Main Power / Switch Power 3 Display 4 Output Doppler 5 Sound 6 Probe Doppler 7 Lain‐lain…………… 8 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain……………………………
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
FREEZER
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main power/Switch Power 3 Display suhu 4 Motor blower 5 Timer switch 6 Thermostat 7 Heater 8 Compressor 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
INKUBATOR LAB
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Switch Power 3 Display suhu 4 Thermostat control 5 Heater 6 Output Heating 7 Lain‐lain…………………….. 8 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
MATRAS ANTI DECUBITUS
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power & Cable 3 Matras 4 Tubing Conection 5 Pump Machine 6 Control 7 8 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
MIKROSKOP
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Switch Power 3 lampu penerang objek 4 lensa binokuler 5 lensa objek 6 penggerak objek 7 Lain‐lain,……………………. 8 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
MRI ( MAGNETIC RESONANCE IMAGING )
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
Temperature °C
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Main Power Panel 2 UPS Unit 3 Power Generator 4 Gantry Unit 5 Table Unir 6 ECG Unit 7 Control Console Operator 8 Injector Unir 9 Start Up System 10 Communicating System 11 Output Magnet 12 Image Quality 13 Room Condition 14 Operating Mode System TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Warming Up Process Calibrating Process Chiller system Other,………….
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
REFRIGERATOR
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Switch Power 3 Display suhu 4 Motor blower 5 lampu penerang 6 Timer Switch 7 Thermostat 8 Heater 9 Compressor 10 Lain‐lain,……………………. 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
INSTALASi RO
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Instalation Condition 2 Raw Water Condition 3 Valve limit Raw Water 4 Transfer Pump 5 Carbon Filter Catridge 6 Sand Filter Tube Selection Valve ( manual ) 7 Carbon Filter Tube Selection Valve ( manual ) 8 Automatic Operating Valve Softener Tube 9 Filter Catridge 5 Micron 10 Filter Catridge 1 Micron 11 Carbon Filetr Catridge 10 " 12 RO Filter 13 RO Pump 14 UV Lamp TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
Leakage Instalation Pressure Out Raw water Pump Pressure In Catridge Filter Pressure In RO Filter Volume Output RO Water Limit Switch RO Water Tank Circulation Pump Distribution Pump Lain ‐ lain……………..
KETERANGAN
Tidak
Penggantian Filter Pembersihan / Backwash Tube Filter Penggaraman Penggantian Komponen Pembersihan Tangki Lain‐lain…………………………
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
ROTATOR
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Switch Power 3 Timer control 4 Speed control 5 Breaker 6 Rotor 7 Lain‐lain…… 8 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain……..
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
SPIROMETRI
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Physic 2 Main Power 3 Display 4 Set up Mode Operation 5 Sensor 6 Output Grafik 7 8 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No
URAIAN TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
No
ITEM PEMERIKSAAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
Ada
Tidak
KETERANGAN
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
KONDISI Baik
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT
STRECHER
NAMA ALAT
ITEM PEMERIKSAAN
LOKASI
Replace Part
Serial No.
Pembersiha n Pelumasa n Wheel Lock Wheel Steer Wheel
Model
Pole Stand Manual Crank Lock system Side Rail Head & Foot Board Mechanical bed
NO
PERAWATAN
(Paraf / Nama )
(Paraf / Nama )
Ketarangan :
PENGISIAN KODE PADA KOLOM PEMERIKSAAN B = Baik R = Rusak X = Hilang 0 = Tidak tersedia
PENGISIAN KODE PADA KOLOM PERAWATAN √ = Dilakukan ‐‐ = Tidak dilakukan
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
TIMBANGAN LAB
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
1 Body / fisik 2 Display ukuran 3 Fungsi Tombol 4 Sensitifitas 5 Batere TINDAKAN PENGUKURAN SET HASIL No ( mgr ) ( mgr ) 1 2 3 4 5 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KONDISI Baik Tidak
ITEM PEMERIKSAAN
No 5 6 7 8 9
Selisih ( mgr )
URAIAN TINDAKAN
Koreksi ( mgr )
Toleransi (%) ± 5% ± 5% ± 5% ± 5% ± 5%
TINDAKAN Dilakukan
No
KONDISI
ITEM PEMERIKSAAN
Baik
Tidak
Koreksi (mgr)
Toleransi (%) ±5% ±5%
Zero Set Point Mistar / pengukur tinggi badan Lain‐lain,………………….
SET (mgr)
HASIL (mgr)
Selisih (mgr)
6 7 8 9 10 KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Penggantian Spare Part yg rusak Penggantian Assesories Lain‐lain,……………………………………………….
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
VENTILATOR
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Switch Power 3 Selftest 4 Operating set up 5 Alarm function 6 Flow tranduser 7 Oxygen sensor 8 Expirasi valve 9 Display parameter 10 Control knob 11 Breathing circuit 12 Heater wire 13 Humidifier 14 Nebulizer output TINDAKAN PERAWATAN ALAT No 1 2 3 4 5 6 7 8 9
No 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TINDAKAN Dilakukan
URAIAN TINDAKAN
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik
battere compressor internal lain‐lain …..
KETERANGAN
Tidak
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
Ada
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
FORMULIR PEMERIKSAAN DAN PERAWATAN ALAT NAMA ALAT LOKASI ALAT NO. INVENTARIS
WATERBATH
KONDISI LINGKUNGAN Nama Ruang Periksa
MERK /TYPE NO. SERI TANGGAL
Temperature °C
Kelembaban ( % Humidity )
Power Phase ( Phase )
Tegangan ( Volt )
TINDAKAN PEMERIKSAAN No
ITEM PEMERIKSAAN
KONDISI Baik Tidak
1 Body / Fisik 2 Main Power / Switch Power 3 Heater 4 Heater control 5 Thermostat 6 Display suhu 7 Drain 8 9 10 11 12 13 14 TINDAKAN PERAWATAN ALAT No
URAIAN TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pembersihan exterior / luar alat Pembersihan dalam alat Penggantian Spare Part yg rusak Lain‐lain
CATATAN ATAU LABEL PELENGKAP No JENIS 1 Petunjuk pengoperasian alat 2 Label Pengujian 3 Lain‐lain,……………………………………………….
No
ITEM PEMERIKSAAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 TINDAKAN Dilakukan
Ada
Tidak
KETERANGAN
Tidak
Masih Berlaku
Tidak Berlaku
CATATAN DAN KESIMPULAN :
Nama dan Paraf Petugas :
KONDISI Baik
Mengetahui Pemberi Tugas :
Nama dan Paraf Pengguna Alat :
Keterangan
Tidak
