FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN - Copy [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN Tanggal Kunjungan : ______________________



NIK :



Alamat : Nama Bayi : Umur :



L/P



minggu ____ hari BB :



gram



Nama Ibu :



PB :___cm Lingkar kepala :___cm (makrosefali/normal/mikrosefali)*



Bayi sakit apa?______________________________________________



Kunjungan Pertama



Kunjungan Ulang



PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) MEMERIKSA KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT/INFEKSI BAKTERI BERAT ATAU INFEKSI BAKTERI LOKAL  Apakah ada tanda biru di sekitar  Tanda biru di sekitar mulut saat  Dengar suara napas, adakah suara mulut saat menangis dan/atau menangis/mengisap merintih disertai sesak napas?  Tanda sesak napas seperti napas  Pasang pulse oxymeter pada:  Apakah tidak BAB 48 jam setelah cuping hidung dan atau tarikan o tangan kanan SpO2__% lahir? dinding dada ke dalam yang sangat kaki kiri SpO2_ % kuat  Apakah muntah berisi susu atau o terdapat perbedaan SpO2 >3%? cairan berwarna hijau?  Lemah, tidak kuat bergerak dan tidak Ya ___ Tidak ___ mau mengisap  Apakah perut kembung dan sulit  Hitung napas dalam 1 menit ___ bernapas?  Gerakan kejang: gerakan spontan tidak kali/menit. terkendali dan tidak berhenti saat  Apakah tampak lemah/tidak Ulangi menghitung jika bernapas dipegang dan atau ditahan mau mengisap? cepat (≥ 60 kali/menit)  Suhu tubuh > 37,5˚C ___ atau <  Apakah kejang? Hitung napas 36,5˚C ___ kedua_____kali/menit  Tidak BAB 48 jam setelah lahir Apakah:  Muntah susu atau cairan berwarna hijau o Napas cepat (≥ 60 kali/menit)  Perut kembung dan sulit bernapas o Napas lambat (< 40 kali/menit)  Tidak ada lubang anus atau kotoran keluar pada lubang tidak normal di sekitar anus  Terdapat fokus infeksi : o mata bernanah banyak ___ sedikit ___ o pusar kemerahan o pusar kemerahan meluas sampai dinding perut > 1cm o pusar bernanah o pustul di kulit MEMERIKSA IKTERUS  Apakah bayi kuning? Umur pertama kali timbul < 24 jam >24 jam sampai dengan 14 hari ____ >14 hari ____ kuning:  Kuning di mata atau kulit  Kuning sampai telapak tangan ATAU telapak kaki bayi APAKAH BAYI DIARE? Bayi sudah diare selama



Ya hari



Tidak



 Keadaan umum bayi : o Bayi bergerak atas kemauan sendiri o Bayi bergerak hanya ketika dirangsang o Bayi tidak bergerak sama sekali o Bayi gelisah atau rewel  Mata cekung  Cubitan kulit perut kembalinya : o Sangat lambat (> 2 detik) o Lambat (masih sempat terlihat lipatan kulit) o Segera



MEMERIKSA STATUS HIV  Apakah ibu pernah tes HIV? Ya____ Tidak____



Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis ibu : Positif____ Negatif____  Apakah bayi pernah tes HIV? Ya____ Tidak____



Jika “Ya”, apakah hasil tes virologis bayi : Positif____ Negatif____ Jika “Ya”, apakah hasil tes serologis bayi : Positif____ Negatif____  Jika ibu HIV “Positif”dan bayi tidak memiliki tes virologis “Positif”: o Apakah saat ini bayi mendapat ASI? Ya____ Tidak____ o Apakah bayi pernah mendapat ASI sebelum atau saat pemeriksaan HIV? Ya____ Tidak____ o Apakah ibu dalam pengobatan ARV? Ya____ Tidak____ DAN bayi diberikan profilaksis ARV? Ya____ Tidak____ MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN MASALAH PEMBERIAN ASI  Apakah bayi diberi ASI? Ya____ Tidak____ Jika “Ya”: o Berapa kali dalam 24 jam?____kali o Apakah bayi diberi makanan atau minuman lain selain ASI? Ya____ Tidak____ Jika “Ya”, apa yang diberikan? Berapa kali dalam 24 jam? ____kali Alat apa yang digunakan? Botol____ Cangkir____ Lainnya  Jika bayi tidak akan dirujuk, LAKUKAN PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI o Lihat apakah posisi bayi benar : Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik – Kepala dan tubuh bayi lurus – Badan bayi menghadap ke dada ibu – Badanbayi dekat ke ibu Posisi Benar____ Posisi Salah____ o Lihat apakah pelekatan baik : Dagu bayi menempel payudara – Mulut bayi terbuka lebar – Bibir bawah membuka keluar – Aerola bagian atas tampak lebih banyak Tidak melekat sama sekali____ Tidak melekat dengan baik____ Melekat dengan baik____ o Lihat dan dengar, apakah bayi mengisap dengan efektif : Bayi mengisap dalam, teratur, diselingi istirahat, terdengar suara menelan Tidak mengisap sama sekali____ Tidak mengisap dengan efektif____ Mengisap dengan efektif____  Berat badan menurut umur: o < 2 kg (umur < 7 hari)____ o Rendah < -2 SD____ o Tidak rendah ≥ -2 SD____  Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____  Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____



KLASIFIKASI



Suhu :



°C



KN : 1 / 2 / 3 TINDAKAN/ PENGOBATAN



PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang ditemukan) Ibu HIV POSITIF yang TIDAK MENYUSUI



TINDAKAN/ PENGOBATAN



KLASIFIKASI Ya



Tidak



MEMERIKSA KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH MENURUT UMUR DAN MASALAH PEMBERIAN MINUM  Susu apa yang diberikan?  Berapa kali pemberian selama 24 jam?____kali  Berapa jumlah yang diberikan setiap pemberian minum?_____ml  Lihat cara ibu menyiapkan susu dan memberikan kepada bayi: o Apakah sudah benar? Ya____ Tidak____ o Apakah sudah higienis? Ya____ Tidak____  Alat apa yang digunakan untuk memberi susu bayi? Cangkir____ Botol____ Lainnya_______________  Apakah cara ibu membersihkan alat makan sudah benar? Ya____ Tidak____  Apa minuman yang diberikan sebagai tambahan minuman pengganti? ____________________  Berat badan menurut umur:



< 2 kg (umur < 7 hari)____ Rendah < -2 SD____



Tidak rendah ≥ -2 SD____



 Adakah bercak putih (thrush) di mulut? Ya____ Tidak____  Adakah celah bibir/langit-langit? Ya____ Tidak____



MEMERIKSA STATUS VITAMIN K1 Diberikan segera setelah lahir : Ya



Vitamin K1 diberikan hari ini :



Tidak



MEMERIKSA STATUS IMUNISASI (Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini) _____ HB-0



_____ BCG



Imunisasi yang diberikan hari ini :



_____ OPV 0



MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN



MEMERIKSA MASALAH/KELUHAN IBU



Kunjungan Ulang : hari Nasihati kapan kembali segera Nama pemeriksa:



* Bila ada makrosefali/ mikrosefali dituliskan di masalah lain, kemudian dirujuk



__