Formulir Pendaftaran [PDF]

Citation preview

BANDUNG KARATE CLUB



(BKC) CABANG KABUPATEN CIAMIS ANGGOTA FEDERASI OLAHRAGA KARATE-DO INDONESIA (FORKI) Sekretariat : Jln. Siliwangi No. 39 Maleber Ciamis Hp. 085222021029 Pusdiklat : Aula Sub Detasemen Polisi Militer III /2-3 Ciamis Hp. 085323003036



FORMULIR PENDAFTARAN



Nama Lengkap



: ……………………………………………………………………………...



Jenis Kelamin



: ……………………………………………………………………………...



Tempat, Tanggal Lahir



: ……………………………………………………………………………...



Alamat



: ……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………...



No. Hp/Email



: ……………………………………………………………………………...



Terdaftar di BKC



: ……………………………………………………………………………...



Nama Orangtua/Wali



: ……………………………………………………………………………...



Pekerjaan



: ……………………………………………………………………………...



Alamat



: ……………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………...



Ketentuan Pendaftaran : 1. Uang Pendaftaran a. Pelajar



:



Rp. 7.500,-



b. Mahasiswa



:



Rp. 10.000,-



a. Pelajar



:



Rp. 5.000,-



b. Mahasiswa



:



Rp. 7.000,-



2. Iuran Bulanan (IKESA)



3. Mengumpulkan Pas Foto 3x4 dan 2x3 masing-masing 2 lembar



Orangtua/Wali



Ciamis, …………………… 2018 Pendaftar



…………………………..



……………………..