Formulir Pendaftaran Penyumpahan PDF [PDF]

Citation preview

Lampiran 1



No. Registrasi



FORMULIR PENDAFTARAN PENGANGKATAN ADVOKAT & PENGAMBILAN SUMPAH ADVOKAT DI WILAYAH PENGADILAN TINGGI ___________________ TAHUN ___________________



Data Diri



Nama Lengkap No. Sertifikat UPA No. Sertifikat PKPA



_ _ - _ _ _ _ _ /PERADI-PUPA/___/_____ Lingkari salah satu



Jenis Kelamin Tempat Lahir



Diisi oleh panitia



L/P



Lingkari salah satu



Agama



Islam



Kristen



Katholik



Hindu



Budha



Kong Hu Chu



Tanggal Lahir



Kontak Lengkap



Alamat Rumah Sesuai KTP Kota/Kabupaten Provinsi Telepon Rumah e-mail HP 1 HP 2



(Wajib diisi untuk database & penempatan Cabang PERADI)



Kode Pos



Alamat Tinggal (Diisi jika alamat berbeda dengan KTP) Kota/Kabupaten Provinsi



(Wajib diisi untuk database & penempatan Cabang PERADI)



Kode Pos



Data Kantor Advokat Saat Ini



Nama Kantor Advokat Pimpinan Kantor Advokat Pendamping



NIA NIA



Alamat Kantor Advokat Kota/Kabupaten Provinsi Telepon Kantor



(Wajib diisi untuk database & penempatan Cabang PERADI)



Kode Pos



Domisili Cabang PERADI yang dipilih sesuai KTP, Kantor Advokat atau Alamat Tinggal (Pasal 10 (1) Anggaran Dasar PERADI “Setiap Advokat wajib mendaftar di Dewan Pimpinan Cabang sesuai dengan Domisili Kantor atau Tempat Tinggal”) Lingkari salah satu



Domisili Sesuai Dengan



Kota/Kabupaten



KTP / Kantor / Tinggal



Bukti Setor Validasi Bank BCA



T



7 Digit Awal No. Validasi Bank BCA Lampiran (DIBUAT RANGKAP 1 Asli & 2 Copy)



1. 2. 3. 4. 5.



Bukti Setor Fc. KTP Fc. UPA Fc. PKPA Ijazah S1 Hukum (legalisir)



6. 7. 8. 9. 10.



Foto 3x4 (3 lembar) Srt. Ket. Magang Fc. KTPA Pendamping Pernyataan Non PNS (meterai) Ket. Tdk Diancam Pidana dari Pengadilan Negeri



Tanggal Setor Penambahan Gelar Lain



11.



Ijazah Penunjang Gelar yang Ditambahkan: ____________ Pendaftaran untuk:



Pengangkatan Advokat Sumpah atau Janji Advokat



Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat data yang tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka hukum serta melepaskan PERADI dari segala tuntutan hukum dan PERADI berhak untuk membatalkan Pengangkatan Advokat yang sudah saya ikuti. ______________, ________________ Biaya Pendaftaran Rp. 2.500.000,No. Rek. BCA 335 3026 808 a.n. Perhimpunan Advokat Indonesia



( _______________________ ) Grand Slipi Tower, 11th Floor, Jl. S. Parman Kav. 22-24 Jakarta Barat 11480 – Indonesia T: +62 21 2594 5192, +62 21 2594 5193, +62 21 2925 2303, F: +62 21 2594 5173 E: [email protected] W: www.peradi.or.id