Formulir Pendaftaran Seminar Nasional [PDF]

Citation preview

PANITIA PENYELENGGARA



Form 1



Reg.No. FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA



Nama : ............................................................................... Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................... Pekerjaan



: ..............................................................................



. Alamat Lengkap : ............................................................................... .............................................................................. . .............................................................................. . Nomor Telepon/HP : ............................................................................... Email : ............................................................................... Website/Blog



: .....................................................................



.......... Pilihan Fasilitas*



:



1. Paket DVD & Novel Senandung Cinta Aisyah @Rp. 80.000 2. Kaos Promo Film dan Novel SCA @Rp. 65.000 *: beri tanda centang untuk memilih paket yang disediakan (kapasitas peserta dan persediaan DVD Film-Novel SCA terbatas) Alamat Panitia: Jln. Kopi Raya No. 3 C Alai Kota Padang, dan Jln. Pendidikan No.1 Komplek MAN Kotobaru Padangpanjang Contact Person: 085263723185 (Ibel Santano), 081374528174 (Marde Putra), 082285711118 (Nova Indra) Email: [email protected] Rekening Panitia: 5463-01-002741-53-2 (Bank Rakyat Indonesia a/n Marde Putra) Sponshored By:



PANITIA PENYELENGGARA



.................................., Pebruari 2014



(..........................................) Catatan: 1. 2. 3. 4.



Entry Fee Seminar Rp. 50.000 (lima puluh ribu rupiah) (include: Makan siang, snack dan sertifikat nasional); Seluruh pembiayaan di bayarkan melalui transfer ke rekening nomor: 5463-01-002741-53-2 (Bank Rakyat Indonesia a/n Marde Putra) Kapasitas Peserta dan Fasilitas DVD dan Novel SCA terbatas. Bukti transfer dan formulir dikirimkan melalui email ke [email protected], kami akan mengirim nomor registrasi anda setelah bukti pembayaran kami terima.



Alamat Panitia: Jln. Kopi Raya No. 3 C Alai Kota Padang, dan Jln. Pendidikan No.1 Komplek MAN Kotobaru Padangpanjang Contact Person: 085263723185 (Ibel Santano), 081374528174 (Marde Putra), 082285711118 (Nova Indra) Email: [email protected] Rekening Panitia: 5463-01-002741-53-2 (Bank Rakyat Indonesia a/n Marde Putra) Sponshored By: