Formulir Pendaftaran STAI Siliwangi Garut [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN Isilah dengan hurup cetak secara benar dan lengkap



NAMA LENGKAP



:



JENIS KELAMIN



:



ALAMAT LENGKAP



: Kp.



Pria



Wanita



NISN* TGL. LAHIR*



Rt/Rw



:



/



TEMPAT LAHIR



Desa



AGAMA



Kec.



NO. KTP*



Kab. NO. TELP./HP



:



PENDIDIKAN



:



/ Jenjang



Nama Sekolah



Tempat Sekolah



Negeri/Swasta



Tahun Lulus



SD/MI SMP/MTs SLTA/MA



TINGGI BADAN



:



Cm



STATUS PERKAWINAN



:



BERAT BADAN



:



Kg



NAMA ISTRI/SUAMI



:



GOL. DARAH



:



JUMLAH ANAK



:



NAMA AYAH



:



PEKERJAAN AYAH



:



TANGGAL LAHIR*



:



PENGHASILAN RATA-RATA



:



Rp.



PEND.TERAKHIR AYAH



:



Program Studi



:



1. PAI



NAMA IBU



:



2. PIAUD



TANGGAL LAHIR*



:



3. Perbankan Syariah Status Masuk



PEND.TERAKHIR IBU



PEKERJAAN IBU



:



NAMA SPONSOR



:



Kawin



Belum Kawin



Orang



:



A B



1. Peserta Didik Baru 2. Pindahan dari Semester



Mohon dicatat untuk menjadi calon mahasiswa program S1 PAI/PIAUD/PBS di Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI)



Siliwangi Garut, dan saya bersedia memenuhi segala peraturan yang berlaku. Bersama ini saya lampirkan : 1. Foto Copy Ijazah SLTA 2 lembar 2. Pas Foto 3 x 4 = 4 lembar 3. Uang Pendaftaran Rp. 0.000,300,000 4. Foto Copy KTP 2 lembar 5. Foto Copy Kartu Keluarga 6. Mengisi Formulir Online di



Petugas Penerima Pendaftaran, Tanggal : …………………….



3x4 di pasang satu Garut, ……………….. Pemohon,



………………………………..



………………………..



(Nama & Tanda Tangan)



(Nama & Tanda tangan)



CP: 082120226524 (Miftah)