Formulir Permintaan Kerohanian [PDF]

Citation preview

Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371) Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681 Email :[email protected] Website : www.rscitrasarihusada.com Family Health Center



FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN Kepada Yth, Petugas Bimbingan Rohani RS Citra Sari Husada Mohon diberikan Bimbingan Rohani sebagai Pasien Rawat Inap. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Umur



:



Alamat



:



Hubungan dengan Pasien



:



Dengan



ini



menyatakan



permintaan



pendampingan



pelayanan



kerohanian



Agama/Kepercayaan………………… kepada Rumah Sakit Citra Sari Husada terhadap pasien di bawah ini ; Nama



:



Nomor Rekam Medis



:



Umur



:



Alamat



:



Demikian surat permohnan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat sebagaimana mestinya. Karawang,



/



2018



Petugas Rs



Yang membuat pernyataan,



(………………………...)



(………………………...)



Tanda tangan/Nama jelas



Tanda tangan/Nama jelas