Formulir Permintaan Pemeriksaan Radiologi Diagnostik [PDF]

Citation preview

Ambon, …………………….. PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK Status : ☐……………… ☐ CITO Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐Perempuan No. RM : …………………. Tgl. Lahir : ……………………………………. Nama : …………………………… Jenis Pasien : ☐ Poliklinik ☐ UGD/Emergency ☐ Rawat Inap Diagnosa/Klinis : ………………….. Dokter Pengirim : ………………… RADIOLOGI DIAGNOSTIK POLOS/TANPA KONSTRAS 1.1 Thorax 1.13 ☐ Vet Lumosakrel Lateral Dynamic 1.2 ☐ Thorax PA/AP + Lat 1.14 ☐ Vet Cervical AP + Lat 1.3 ☐ Top Lordotik 1.15 ☐ Vet Cervical AP + Lat Obliq 1.4 ☐ Thorax RLD 1.16 ☐ Vet Thoracal AP + Lat 1.5 ☐ Abdomen Polos 1.17 ☐ Vet Scoliosis Series 1.6 ☐ Abdomen 3 Posisi 1.7 ☐ Mastoid 1.8 ☐ TMJ 1.9 ☐ Mandibula



1.18 ☐ Kepala AP + Lateral 1.19 ☐ Panggul/Pelvis 1.20 ☐ Mammografi 1.21 ☐ Panoramic



1.10 ☐ Vet Lumosakral AP + Lat



1.22 ☐ Extrimitas :



1.11 ☐ Vet Lumbosakral AP + Lat 1.12 ☐ Bone densitometri



………………………………………………………………………………… 1.23 Pemeriksaan lain ……………………………………………..



☐ Kanan



☐ Kiri



RADIOLOGI KONTRAS (APPOINTMENT) 2.1 ☐ BNO 2.6 ☐ Oesophagografi 2.2 ☐ Cystografi 2.7 ☐ Maagduodenum 2.3 ☐ Uretrocystografi 2.8 ☐ OMD



2.11 ☐ Coloninloop 2.12 ☐ Lopografi 2.13 ☐ Sialografi



2.4 ☐ HSG 2.5 ☐ Fistulografi



2.14 ☐ RPG 2.15 ☐ Lain-lain………………………



2.9 ☐ T-Tube Cholangiografi 2.10 ☐ Arteriografi…………………….



☐ CT SCAN ☐ MSCT 64 ☐ TANPA KONTRAS ☐ KONTRAS 3.1 ☐ Kepala (Axiai) 3.12 ☐ Kepala + 3D + Bone Window 3.22 ☐ Sinus-Coronal 3.2 ☐ Kepala Axial+Coronal 3.13 ☐ Sinus Axial + Coronal 3.23 ☐ Orbita-Axial 3.3 ☐ Orbita Axial+Coronal 3.14 ☐ Mastoid Axial 3.24 ☐ Masioid Axial + Cor 3.4 ☐ Nasopharing Coronal 3.15 ☐ Nasofaring Axial + Coronal 3.25 ☐ Tyroid-Axial 3.5 ☐ Vatebra……………………. 3.16 ☐ Urografi 3.26 ☐ Abdomen Atas 3.6 ☐ Abdomen Bawah (pelvis) 3.17 ☐ Whole Abdomen 3.27 ☐ Dental (Panoramic) 3.7 ☐ Thorax HRCT 3.18 ☐ Virtual Colonoscopy 3.28 ☐ Thorax 3.8 Perfusion 3.19 ☐ CTA Carotis + Vetebralis 3.29 ☐ CTA Cerebralis 3.9 CTA Thoracalis 3.20 ☐ CTA Abdominalis 3.30 ☐ CTA Runoff 3.10 CTA Thoracalis + Abdominalis 3.21 ☐ CT Calsium Score 3.31 ☐ CTA Cardiac MRI



☐ TANPA KONTRAS



☐ TANPA KONTRAS



4.1 ☐ Kepala 4.2 ☐ Vertebra Lumbosakral



4.4 ☐ Vetebra Cervical 4.7 4.5 ☐ Abdomen



4.7 ☐ Vetebra Thoracal 4.8 ☐ MRCP



4.3 ☐ MR Breast USG 5.1 ☐ USG Upper Abdominal 5.2 ☐ USG Mammae 5.3 ☐ USG Ginekologis



4.6 ☐ MR Extremitas……………….



4.9 ☐ MRA………………………………



5.4 ☐ USG Lower Abdominal 5.5 ☐ USG Tyroid 5.6 ☐ USG Doppler………………….



57. ☐ USG Whole Abdomen 58. ☐ USG-Obstatris



Keterangan : Pemeriksaan CT Scan kontras periksa serum ureum kritini + puasa 4 jam sebelum pemerikaan. Minum 300-600 ml air + tahan kencing sebelum periksa USG lower + Ginekologis + Obstetris semester pertama. DIISI PASIEN (Catatan : Wanita usia 15-50 th) Dengan ini saya menyatakan bahwa : Saya dalam keadaan tidak hamil ☐ Saya dalam keadaan hamil ☐ Saya sudah mendapatkan penjelasan mengenai resiko dan efek samping tindakan radiologi dengan kontras media.