Formulir Permintaan Perbaikan [PDF]

Citation preview

RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA JL. Lintas Timur Unit II No. 1147 Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34595 email : [email protected]



FORMULIR PERMINTAAN PERBAIKAN Tanggal dan jam



Nama



:________________



Pengajuan



Bagian/Cabang :________________ Perihal :



Peralatan



No.



Nama Barang



:______________________



Pengambilan barang :______________________



Gedung & Utilities Spesifikasi



Jenis Kerusakan



Mengetahui,



No.



Meminta



Menyetujui



_____________________



_____________________



Tindakan Perbaikan



Rumah Sakit Mutiara Bunda



Status



Menerima



Mengetahui



_____________________



_____________________