Formulir Pernyataan Menolak Berobat TB Resisten Obat [PDF]

Citation preview

Surat Pernyataan Menolak Berobat TB-MDR



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ...................................................................................................



Jenis kelamin



:



Alamat



: ...................................................................................................



L / P



Umur : ............ Thn.



................................................................................................... Pekerjaan



: ...................................................................................................



No. Telp.



: ...................................................................................................



Setelah menerima dan memahami penjelasan dari Dokter/Petugas tentang pengobatan TB MDR, saya menyatakan MENOLAK menjalani pengobatan TB MDR, dan saya berjanji akan : 1. Bersedia menerima segala resiko yang terjadi di kemudian hari, dan tidak akan menuntut apapun dari Pihak Rumah Sakit ……………….. 2. Menjaga diri agar tidak menularkan ke orang lain, dengan cara : a. Menjaga Etika Batuk dengan cara menutup mulut saat batuk dan bersin atau memakai masker saat beraktifitas. b. Tidak membuang dahak di sembarang tempat. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. ......................, ....................... 20......



_____________________ (pasien)



________________________ (Petugas Kesehatan)



_____________________ ( keluarga pasien)



_________________________ (Saksi petugas Kesehatan)



Surat Pernyataan Menolak Melanjutkan Berobat TB-MDR Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: ...................................................................................................



Jenis kelamin



:



L / P



Umur : ............ Thn.



Alamat



: ................................................................................................... ...................................................................................................



Pekerjaan



: ...................................................................................................



No. Telp.



: ...................................................................................................



Setelah menerima dan memahami penjelasan dari Dokter/Petugas tentang pentingnya pengobatan TB



MDR,



saya



menyatakan



MENOLAK



melajutkan



pengobatan



TB



MDR,



dengan



Alasan ....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ dan saya berjanji akan : 1. Bersedia menerima segala resiko yang terjadi di kemudian hari, dan tidak akan menuntut apapun dari Pihak Rumah Sakit ……………………….. 2. Menjaga diri agar tidak menularkan ke orang lain, dengan cara : a. Menjaga Etika Batuk dengan cara menutup mulut saat batuk dan bersin atau memakai masker saat beraktifitas. b. Tidak membuang dahak di sembarang tempat. Demikian surat penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun. ......................, ....................... 20......



_____________________ (pasien)



________________________ (Petugas Kesehatan)



_____________________ ( keluarga pasien)



_________________________ (Saksi petugas Kesehatan)