Formulir PPDB SD [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU



F - PPDB



UPTD SD NEGERI 1 BULAK JATIBARANG Tanggal:



/



/



REG :



-



-



IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI) A



Nama Lengkap



:



b. b. C



Jenis Kelamin



: :



NISN



D E



NOMOR SERI IJAZAH TK/PAUD



F G H



No.Induk Kependudukan (NIK) Agama



: : :



I



Berkebutuhan Khusus



:



J



Alamat Tempat Tinggal



NOMOR SERI SKHUN



Tempat, Tgl Lahir



NIS:



2 0 2 1 0 1 0 0



: D N : D N ,



/



/



-



Dusun



: Jl/Gg. :



RT



-



Kelurahan / Desa



:



Kode Pos



-



Kecamatan



:



-



Kabupaten/Kota



-



Provinsi



K



Alat Transportasi ke Sekolah



: : :



L



Jenis Tinggal



: Bersama orang t



M N



No Telepon Rumah Email Pribadi



: :



O



Apakah Sebagai Penerima KPS



:



Wali



-



RW



Panti asuhan



Lainnya



No HP :



NO. KPS :



DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI) P Nama Ayah



:



-



Berkebutuhan Khusus Pekerjaan



: :



-



Pendidikan



:



-



Penghasilan Bulanan



:



Tahun Lahir



DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI) Q Nama Ibu - Berkebutuhan Khusus - Pekerjaan - Pendidikan - Penghasilan Bulanan Q R Nama Wali



: : : : :



Tahun Lahir



DATA WALI :



-



Pekerjaan



:



-



Pendidikan



:



-



Penghasilan



:



Tahun Lahir



S Tinggi Badan



:



T Jumlah Saudara Kandung



:



V



Jenis Prestasi



DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI) v. Berat Badan : cm Anak Ke CATATAN PRESTASI



Tingkat



Kg : Tahun



Penyelenggara



ASAL SEKOLAH V Nama Sekolah W Alamat Sekolah



: : :



Keterangan : 1. Fotocopy Ijazah TK/PAUD dilegalisir



..............................., ......................... 2 lembar



Pendaftar



20…



2. 3. 4. 5.



Fotocopy RAPOT TK/PAUD Fotocoy Akta Kelahiran Fotocopy KK Pas Foto 3 x 4 Hitam Putih



2 lembar 2 lembar 2 lembar



( ............................................................. )



3 lembar



Tanda Tangan & Nama Terang