Formulir Registrasi: Fakultas Jurusan [PDF]

Citation preview

F11-PM01-BAA-UKP



FORMULIR REGISTRASI 2022/2023 Fakultas



: HUMANIORA DAN INDUSTRI KREATIF



Jurusan



: PROGRAM INTERIOR DESIGN AND STYLING



E11220088 I. DATA MAHASISWA : a. b. c. d. e. f. g. h. i.



j. k. l. m. n. o. p. q.



E11220088 75006 MARCHELA ESTER ARUSINGSING P PROBOLINGGO, 20-04-2004 WNI Kristen Tidak Kawin JALAN MAWAR NO. 25 PROBOLINGGO JAWA TIMUR Mobilephone : 082132022540 (tel:082132022540) Alamat Penghubung : Asal SMTA : SMA KATOLIK MATER DEI Alamat SMTA : MAYJEN PANJAITAN 62 B Kota : PROBOLINGGO Jurusan SMTA / Thn Lulus : IPA / 2022 Tahun Masuk : 2022/2023 Status mahasiswa : BARU NIK : 3674066004040003 (tel:3674066004040003) Nomor Induk Mahasiswa No Ujian Nama Lengkap *) Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir *) Kewarganegaraan Agama Status Perkawinan Alamat tetap / Kota



II. DATA ORANG TUA / WALI : a. Nama Ayah b. Nama Ibu c. Alamat



d. e. f. g. i. j.



Agama Kewarganegaraan Pendidikan Pekerjaan Email Orang Tua Mobilephone Orang Tua



: : : : : : : : :



: GLENN ABEDNEGO ARUSINGSING : ERNAWATI : JALAN MAWAR NO. 25 PROBOLINGGO JAWA TIMUR : Kristen : WNI : : USAHA SENDIRI : [email protected] : 081522636429 (tel:081522636429)



Keterangan : *)



Sesuai dengan akte kelahiran, ganti nama atau SKBRI Nama dan Tgl Lahir akan kami gunakan dalam penulisan Ijasah dan lain-lain yang berkaitan dengan kegiatan akademik.



Surabaya, 11 Jul 2022



Materai 10000



MARCHELA ESTER ARUSINGSING



SURAT PERNYATAAN MAHASISWA



E11220088 Yang bertandatangan di bawah ini saya : NAMA : MARCHELA ESTER ARUSINGSING Tempat/Tgl Lahir : PROBOLINGGO, 20-04-2004 No. Ujian Seleksi : 75006 NRP : E11220088 Program Studi/Program : INTERIOR DESIGN AND STYLING MENYATAKAN 1. Saya menjamin kebenaran semua data isian pada saat pendaftaran maupun pendaftaran definitif. Saya juga bersedia menyampaikan update/pembaruan setiap kali perubahan data pribadi saya selama menjadi mahasiswa, baik diminta ataupun tidak, dan jika saya tidak menepati atau tidak melakukannya maka segala akibat hukum dan kerugian yang timbul sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya pribadi/program. 2. Saya menyadari bahwa UK Petra adalah institusi pendidikan yang berbasis masyarakat dengan kekhasan agama Kristen, maka saya bersedia mengikuti semua matakuliah dan kegiatan yang diwajibkan serta mematuhi ketetapan/peraturan disiplin/panduan dan semua bentuk peraturan lain yang berlaku di UK Petra berikut perubahan/pembaruannya, baik di tingkat Universitas, Fakultas dan Program Studi/Program. 3. a. Saya berjanji tidak akan mengkonsumsi untuk diri sendiri, menyimpan mengedarkan segala jenis obat-obatan terlarang (termasuk didalamnya NAPZA - narkotika, alkohol, psikotropika dan zat aditif lainnya) baik di dalam maupun di luar kampus UK Petra, baik atas kemauan sendiri maupun atas perintah orang/pihak lain; dan tidak akan melakukan tindakan melanggar hukum berkenaan dengan undang-undang dan peraturan perundangan lainnya yang terkait obat-obatan terlarang. b. Saya menyadari UK Petra sebagai Kawasan Tanpa Rokok, oleh karenanya saya bersedia mentaati larangan merokok di lingkungan kampus dan selama mengikuti kegiatan UK Petra dilaksanakan baik di dalam maupun di luar kampus. 4. Saya bersedia menerima perubahan kewajiban keuangan (USPP, UPRS, UDU) oleh karena inflasi/kebijaksanaan moneter di Indonesia, dan apabila saya melebihi masa studi normal (empat tahun), maka saya bersedia menerima perubahan kewajiban keuangan yang besarnya sama dengan kewajiban keuangan mahasiswa (USPP,UPRS,UDU) angkatan setelah saya dan demikian selanjutnya yang berlaku untuk tahun-tahun berikutnya. 5. a. Saya bersedia memberikan Hak Bebas Royalti Non-Eksklusif (Non-exclusive Royalty-Free Right) kepada UK Petra atas segala bentuk karya yang saya hasilkan dalam proses belajar di UK Petra termasuk foto diri saya, baik untuk UK Petra menyimpan, mengalih-bentukkan, mengelola dalam pangkalan data (database), mendistribusikan, dan menampilkannya di internet atau media lainnya, baik untuk kepentingan akademik maupun promosi, dengan tanpa dibatasi waktu (termasuk jika saya tidak lagi menjadi mahasiswa UK Petra). b. Saya bersedia untuk menanggung secara pribadi segala bentuk tuntutan hukum yang timbul jika terjadi pelanggaran HKI (Hak atas Kekayaan Intelektual) baik pidana maupun perdata pada karya-karya yang saya hasilkan dalam proses belajar di UK Petra, serta membebaskan UK Petra dari segala bentuk tuntutan dari pihak manapun atas pelanggaran yang saya lakukan. 6. Saya bersedia meng-upload : Foto diri, dokumen asli ijazah SMA/SMK, akta kelahiran serta kartu keluarga sesuai jadwal dan ketentuan yang berlaku, dan jika saya tidak memenuhinya maka saya bersedia menerima sanksi dikeluarkan dari UK.Petra. 7. Bersedia menerima sanksi sebagai sebuah pelanggaran berat jika terbukti saya mencemarkan nama baik dan merugikan UK Petra atau YPTK Petra, baik melalui pernyataan/ujaran yang diungkapkan secara tertulis ataupun lisan, baik secara langsung ataupun melalui media, termasuk jika saya melakukan perbuatan pidana yang diancam dengan hukuman sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun penjara/kurungan. Demikian pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran dan saya nyatakan sebagai keputusan saya pribadi, serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Jika terbukti saya tidak memenuhi/mematuhinya, maka saya bersedia menerima sanksi dan segala konsekuensinya, hingga sanksi berat berupa skorsing atau pemberhentian/pencabutan hak sebagai mahasiswa UK Petra



Surabaya, 11 Jul 2022 Mengetahui, Orang Tua Mahasiswa



Yang membuat pernyataan,



Materai 10000



tanda tangan & nama terang



tanda tangan & nama terang



SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG BIAYA STUDI MAHASISWA



E11220088 Yang bertandatangan di bawah ini, Nama Orang Tua / Wali



:



Alamat



:



adalah orang tua / wali penanggung biaya studi CALON MAHASISWA : NAMA : MARCHELA ESTER ARUSINGSING No. Ujian Seleksi : 75006 NRP : E11220088 Program Studi/Program : INTERIOR DESIGN AND STYLING dengan ini kami menyatakan telah memahami, menyetujui, dan bersedia mentaati ketentuan sebagai berikut : 1. Semua ketentuan yang tertulis dalam Panduan Pendaftaran dan Pendaftaran Definitif yang terkait dengan keuangan/biaya studi di Universitas Kristen Petra. 2. Calon mahasiswa dianggap mengundurkan diri jika tidak memenuhi pembayaran kewajiban keuangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan sehingga semua keuangan yang telah dibayarkan kepada Universitas Kristen Petra tidak dapat diminta kembali. 3. Jika calon mahasiswa mengundurkan diri dengan alasan apapun, termasuk karena pindah ke Perguruan Tinggi Negeri maupun Perguruan Tinggi Swasta lainnya, maka keuangan yang sudah dibayarkan tidak dapat diminta kembali. 4. Ketentuan tarif studi untuk Mahasiswa Angkatan 2022 dan selanjutnya, berlaku untuk masa studi normal 4 (empat) tahun / 8 (delapan) semester. Apabila mahasiswa yang bersangkutan melampaui masa studi normal tersebut, maka kepada mahasiswa yang bersangkutan akan diberlakukan tarif studi Mahasiswa Angkatan selanjutnya pada setiap tahunnya.Sebagai contoh: Jika mahasiswa angkatan 2022 melampaui masa studi normal gagal lulus pada tahun 2026, maka akan dikenakan tarif 2023 pada 2 semester berikutnya tahun 2026-2027, dan jika masih terlampaui masa tersebut maka akan diberlakukan tarif studi Angkatan 2024 pada 2 semester berikutnya lagi pada tahun 2027-2028, demikian seterusnya akan mengalami penyesuaian tarif studi pada setiap tahunnya. 5. Bahwa ketentuan masa studi normal dalam butir 4 di atas akan berlaku pula bagi mahasiswa transfer dan juga mahasiswa yang mengambil cuti studi, sehingga masa studinya normalnya tetap 8 (delapan) semester terhitung dari sejak menjadi mahasiswa baru. Adapun batas masa studi maksimal dan perpanjangannya akan berakhir mengacu ketentuan yang ditetapkan oleh Pemerintah (dalam hal ini Dirjen. Pendidikan Tinggi).



Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.



,



Materai 10000



Tanda tangan & Nama Terang Orang Tua / Wali



BUKTI PENDAFTARAN DEFINITIF Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru



No Ujian Nama NRP Jurusan Asal Penting



: 75006 : MARCHELA ESTER ARUSINGSING : E11220088 : INTERIOR DESIGN AND STYLING : SMA KATOLIK MATER DEI 1. Bukti ini harap selalu dibawa setiap kali melakukan proses administrasi di UKP 2. Bukti ini harap DISIMPAN untuk ditukar dengan Kartu Mahasiswa pada awal Pembinaan Mahasiswa Baru



3. Calon Baru benar-benar dinyatakan sebagai mahasiswa UKP setelah mengupload IJASAH,AKTE dam KK dan telah diverifikasi oleh UKP.



Ukuran Jas : S Ukuran Muts : S Tanda Tangan,



MARCHELA ESTER ARUSINGSING cetak tgl : 11 Jul 2022



Disimpan untuk mahasiswa E-mail : [email protected]



BERKAS DEFINITIF Pengirim Nama



: MARCHELA ESTER ARUSINGSING



No.Ujian



: 75006



Alamat



Kepada Yth.



PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS KRISTEN PETRA Jalan Siwalankerto 121-131 Surabaya 60236 Berikut adalah persyaratan pendaftaran definitif :



Form Registrasi



Surat Pernyataan Mahasiswa



Surat Pernyataan Penanggung Biaya Studi Surat keterangan tidak buta warna * Dokumen Asli dari : Ijasah SMA, Akte Kelahiran dan Kartu Keluarga dapat diupload di sim.petra.ac.id * khusus untuk Desain Interior, Desain Komunikasi Visual, Desain Fashion dan Tekstil, Digital Media, Ilmu Komunikasi dan Manajemen Kepariwisataan.