Formulir Rujukan Suspek TB MDR [PDF]

Citation preview

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB MDR



FORMULIR RUJUKAN SUSPEK TB MDR UPK yang merujuk Tanggal rujukan Nomor rujukan



: ……………………………………………………………. Kelurahan……………………… Kecamatan………………………………………… Kab/Kota………………………………… : ……………………………………………………………. : …………………………………………………………….



Yth. Dokter Poli MDR RSU…………………………………………………… Dengan hormat, Bersama ini kami hadapkan pasien : Nama : …………………………………………………………………. Usia



: ……………… tahun



Alamat



: …………………………………………………………………. RT……/ RW……



Jenis kelamin :



L / P



Kelurahan: …………………………



Kec.: ………………………………..



Kota/Kabupaten : ………………………………………………………………. dengan kriteria suspek



Nomor Telp/HP : ………………………………………………………………. : (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)



Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori 2



Tidak konversi setelah sisipan pada Pengobatan kategori 1



Tidak Konversi pada Pengobatan Kategori 2



Kasus Kambuh (Kategori 1 atau Kategori 2)



Pasien TB pernah diobati OAT Non DOTS



Pengobatan setelah lalai



Gagal Pengobatan Kategori 1



Kontak erat dengan pasien TB MDR



Ko infeksi TB HIV yang tidak ada respon klinis dengan pengobatan TB RIWAYAT PENGOBATAN TB NO KAPAN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN



HASIL PENGOBATAN



Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan Terima kasih Hormat kami,



(



)



Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien suspek TB MDR: Nama : …………………………………………………………………. Usia : ……………… tahun Jenis kelamin : L / P Nomor rujukan : …………………………………. berdasarkan hasil temuan, ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… yang bersangkutan diregister sebagai Suspek TB MDR dengan nomor register suspek………………………………. Yang selanjutnya akan kami lakukan : Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S



Pemeriksaan Genxpert



Pemeriksaan biakan Mycobacterium TB



Pengobatan TB, sebutkan …………………



Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 Pemberian obat non OAT Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 2 dan kami sarankan ……………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………, Tgl. ……………………………….. Hormat kami,



(



)