Formulir Working Permit Job [PDF]

Citation preview

PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH APP SEMARANG



FORMULIR IJIN KERJA



No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman



DOKUMEN IJIN KERJA WORKING PERMIT DOCUMENT INTERNAL / EKSTERNAL



PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH APP SEMARANG



FK3/007 01 / 00 1 dari 9



PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH APP SEMARANG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman



FORMULIR IJIN KERJA



FK3/007 01 / 00 2dari 9



FORM : WP 1A



PERMOHONAN IJIN KERJA Request For Clearance Nomor : ……../WP/APPSMG/…./2017 PERUSAHAAN



: PT. MEGA ELTRA



COMPANY URAIAN PEKERJAAN : PENARIKAN / STRINGING DARI T.206 KE T.207 DAN GE JOB DESCRIPTION APAKAH DIPERLUKAN PADAM :



YA / TIDAK



IS SHUTDOWN REQUIRED



Yes / No



APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING :



YA / TIDAK



IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED



Yes / No



PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : TIDAK ADA REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT. MEGA ELTRA SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY



LOKASI/AREA KERJA : SUTT 150 Kv TANJUNG JATI B - SECTION 5 JOB LOCATION/AREA (Ruang, Lemari, Rak, Terminal, Tower) : T.206 – T.207 – GE



PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN JOB DIRECTOR



: YONATHAN S.



JABATAN : SITE MANAGER POSITION



PENGAWAS PEKERJAAN JOB SUPERVISOR



: IRDIANTO



JABATAN POSITION



PENGAWAS K3



: DIDIK EKO LISWANTO



SAFETY SUPERVISOR



JABATAN



: SPV. ENGINEER



: HSE OFFICER



POSITION



2



PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH APP SEMARANG



FORMULIR IJIN KERJA



No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman



FK3/007 01 / 00 3 dari 9



FORM : WP 1B



JOB SAFETY ANALYSIS : APP



: SEMARANG



LOKASI



: SUTT 150 Kv TANJUNG JATI B – SECTION 5



TANGGAL



:



KONDISI PERALATAN : BEBAS TEGANGAN / BERTEGANGAN NAMA PEKERJAAN



NO



: PENARIKAN / STRINGING DARI T.206 KE T.207 DAN GE



TAHAPAN PEKERJAAN



1



POTENSI BAHAYA 1 2



2



1 2



3



1 2



4



1 2



5



1 2 Dianalisa oleh : SPV JARGI



Diperiksa oleh : Pengawas K3



Disetujui



( …………..……………. )



( ………………………… )



: ASMAN HASET ( ………………………….)



PENGENDALIAN



PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH APP SEMARANG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman



FORMULIR IJIN KERJA



FK3/007 01 / 00 4dari 9



FORM : WP 1C



PELAKSANA : CONDUCTED



1._______________________________ 2. ______________________________



5. ____________________________________ 6. ____________________________________



3. _______________________________ 7. ____________________________________ 4. _______________________________ 8. ____________________________________



TANGGAL DIMULAI : STARTING DATE



JAM DIMULAI : 08.00 STARTING TIME



TANGGAL SELESAI : EXPIRING DATE



JAM SELESAI : 16.00 EXPIRING TIME



CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN : SPECIAL CONDITION AND INFORMATION



Jepara,………………… 2017 MENYETUJUI Approved By



:



PEMOHON : Requested By



( ……………………) Manajer APP Semarang



( ……………………) MENGETAHUI : Acknowledged By



(………………………)



4



PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH APP SEMARANG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman



FORMULIR IJIN KERJA



FK3/007 01 / 00 5 dari 9



SPV JARGDI………………… FORM : WP 2 PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN REQUIRED ISOLATING EQUIPMENT/POINTS SINGEL LINE DIAGRAM



No URUT



STATUS



PERALATAN YANG DIBEBASKAN



CATATAN / NOTE



Jepara, …………………2017 MENYETUJUI : Approved By



PEMOHON : Requested By



MENGETAHUI (………………….….) Manajer APP Semarang



(……………………..)



(…………………………..) SPV JARGDI …………………......



PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH APP SEMARANG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman



FORMULIR IJIN KERJA



FK3/007 01 / 00 1dari 9



GAMBAR SINGEL LINE DIAGRAM (DENAH KERJA YANG AMAN)



CATATAN …………………….…….. 2017 MENYETUJUI



 Gambarkan single line diagram / lay out



MENGETAHUI



PEMOHON



 Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman  Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan  Cantumkan No.urut sesuai urutan pengamanan (…….....……………...........…….) (……..........….....……………….) ………………….) MANAJER APP Semarang SPV………..........



(…......................



1



PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH APP SEMARANG



FORMULIR IJIN KERJA



No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman



FK3/008 02 / 00 7 dari 9



JOB SAFETY ANALYSIS : APP



: SEMARANG



LOKASI



: SUTT 150 Kv TANJUNG JATI B – SECTION 5



TANGGAL



:



KONDISI PERALATAN : BEBAS TEGANGAN / BERTEGANGAN NAMA PEKERJAAN



NO



: PENARIKAN / STRINGING DARI T.206 KE T.207 DAN GARDU INDUK



TAHAPAN PEKERJAAN



POTENSI BAHAYA 1



1 2 1 2 2 1 3 2 1 4 2 1 5 2



Dianalisa oleh



: SPV JARGI



( …………..……………. )



Diperiksa oleh



: Pengawas K3



Disetujui



: SPV LK2 / STAFF LK2



( ………………………… )



( ………………………….)



PENGENDALIAN



PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH APP SEMARANG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman



FORMULIR IJIN KERJA



FK3/007 01 / 00 8 dari 9



CHEKLIST PERALATAN KERJA DAN APD NO.



ALAT KERJA / APD



KETERSEDIAAN ADA TDK A



KONDISI BAIK RUSAK



KETERANGAN



Jepara, …………………2017 Dibuat oleh,



( ……..………….. ) Mengetahui, Pengawas Pekerjaan



Pengawas K3



SPV JARGI



(……………………)



(………….………… )



(……..…..……….)



6



PT PLN (PERSERO) TRANSMISI JAWA BAGIAN TENGAH APP SEMARANG No. Dokumen Edisi / Revisi Berlaku Efektif Halaman



FORMULIR IDENTIFIKASI POTENSI BAHAYA



FK3/049 02 / 00 9 dari 9



LOKASI : SUTT 150 Kv TANJUNG JATI B – SECTION 5



NO



Kegiatan/ Fasilitas



Potensi Bahaya Sumber



Mekanisme



Penilaian Target



Resiko



Akibat



Paparan



Peluang



Pengendalian Nilai



Tingkat Resiko



Jepara, ………………2017 Menyetujui



(………………………….) Spv LK2



Yang membuat



(…………………………)