Gangren Kaki Diabetik [PDF]

Citation preview

Grand Case



Gangren Kaki Diabetik



Oleh: Amatullah Fauziyyah



1210313053



Pembimbing: dr. H. Raflis Rustam, Sp.B(K) BV



BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. M. DJAMIL PADANG 2017



BAB 1 PENDAHULUAN



Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu penyakit menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah melebihi normal dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh kekurangan hormon insulin secara relatif maupun absolut. Salah satu komplikasi menahun dari diabetes melitus adalah ulkus diabetikum. Prevalensi penderita ulkus diabetikum di AS sebesar 15-20% dan angka mortalitas sebesar 17,6% bagi penderita diiabetes melitus dan merupakan sebab utama perawatan penderita diabetes melitus dirumah sakit(1). Ulkus diabetikum pada penderita diabetes melitus merupakan komplikasi yang berkaitan dengan morbiditas akibat komplikasi mikrovaskuler dan makrovaskuler oleh karena diabetes melitus(4). Komplikasi ulkus diabetikum menjadi alasan tersering rawat inap pasien diabetes melitus berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes melitus di Amerika Serikat dan Inggris(1). Menurut Institut National Diabetes dan Penyakit Pencernaan dan Ginjal, 16.000.000 penduduk Amerika diperkirakan diketahui menderita diabetes, dan jutaan lainnya yang dianggap beresiko terkena penyakit itu. Di antara pasien dengan diabetes, 15% menjadi ulkus kaki, dan 12-24% dari individu dengan ulkus kaki memerlukan amputasi(1). Setiap tahun sekitar 5% dari penderita diabetes dapat menjadi ulkus diabetikum dan 1% memerlukan amputasi. Bahkan tingkat kekambuhan dalam populasi pasien adalah 66% dan laju amputasi naik sampai 12%. Setengah dari semua amputasi nontraumatic adalah akibat komplikasi ulkus diabetikum(5).



Pengelolaan ulkus diabetikum mencakup pengendalian glukosa darah, debridemen atau membuang jaringan yang rusak, pemberian antibiotik dan obatobat vaskularisasi serta amputasi.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus diabetikum adalah salah satu komplikasi kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat(13)



2.2 Klasifikasi Ada berbagai macam klasifikasi kaki diabetik yaitu klasifikasi oleh Edmonds dari King’s College Hospital London, klasifikasi Wagner, dan banyak lainnya. 1.



Klasifikasi Menurut Edmonds a. Stage 1 : Normal foot



b. Stage 2 : High risk foot



c. Stage 3 : Ulcerated foot



d. Stage 4 : Infected foot



e. Stage 5 : Necrotic foot



f.



Stage 6 : Unsalvable foot



2.



Klasifikasi Menurut Wagner



a. Derajat 0 Derajat 0 ditandai antara lain kulit tanpa ulserasi dengan satu atau lebih faktor risiko berupa neuropati sensorik yang merupakan komponen primer penyebab ulkus; peripheral vascular disease; kondisi kulit yaitu kulit kering dan terdapat callous (yaitu daerah yang kulitnya menjadi hipertropik dan anastesi); terjadi deformitas berupa claw toes yaitu suatu kelainan bentuk jari kaki yang melibatkan metatarsal phalangeal



joint,



proximal



interphalangeal



joint



dan



distal



interphalangeal



joint. Deformitas lainnya



adalah depresi



caput



metatarsal, depresi caput longitudinalis dan penonjolan tulang karena arthropati charcot.



Gambar Kaki dengan kalus b. Derajat I Derajat I terdapat tanda-tanda seperti pada grade 0 dan menunjukkan terjadinya neuropati sensori perifer dan paling tidak satu faktor risiko seperti deformitas tulang dan mobilitas sendi yang terbatas dengan ditandai adanya lesi kulit terbuka, yang hanya terdapat pada kulit, dasar kulit dapat bersih atau purulen (ulkus dengan infeksi yang superfisial terbatas pada kulit). c. Derajat II Pasien dikategorikan masuk grade II apabila terdapat tandatanda pada grade I dan ditambah dengan adanya lesi kulit yang membentuk ulkus. Dasar ulkus meluas ke tendon, tulang atau sendi. Dasar ulkus dapat bersih atau purulen, ulkus yang lebih dalam sampai menembus tendon dan tulang tetapi tidak terdapat infeksi yang minimal. d. Derajat III Apabila ditemui tanda-tanda pada grade II ditambah dengan adanya abses yang dalam dengan atau tanpa terbentuknya drainase dan



terdapat osteomyelitis. Hal ini pada umumnya disebabkan oleh bakteri yang agresif yang mengakibatkan jaringan menjadi nekrosis dan luka tembus sampai ke dasar tulang, oleh karena itu diperlukan hospitalisasi/ perawatan di rumah sakit karena ulkus yang lebih dalam sampai ke tendon dan tulang serta terdapat abses dengan atau tanpa osteomielitis. e. Derajat IV Derajat IV ditandai dengan adanya gangren pada satu jari atau lebih, gangren dapat pula terjadi pada sebagian ujung kaki. Perubahan gangren pada ekstremitas bawah biasanya terjadi dengan salah satu dari dua cara, yaitu gangren menyebabkan insufisiensi arteri. Hal ini menyebabkan perfusi dan oksigenasi tidak adekuat. Pada awalnya mungkin terdapat suatu area focal dari nekrosis yang apabila tidak dikoreksi akan menimbulkan peningkatan kerusakan jaringan yang kedua yaitu adanya infeksi atau peradangan yang terus-menerus. Dalam hal ini terjadi oklusi pada arteri digitalis sebagai dampak dari adanya edema jaringan lokal. f. Derajat V Derajat V ditandai dengan adanya lesi/ulkus dengan gangrengangrene diseluruh kaki atau sebagian tungkai bawah. Berdasarkan pembagian diatas, maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut :



a. Derajat 0



: perawatan lokal secara khusus tidak ada



b. Derajat I-IV



: pengelolaan medik dan tindakan bedah minor



c. Derajat V



: tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan



tindakan bedah mayor (amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lutut). Beberapa tindakan bedah khusus diperlukan dalam pengelolaan kaki diabetik ini, sesuai indikasi dan derajat lesi yang dijumpai seperti :



a. Insisi



: abses atau selulitis yang luas



b. Eksisi



: pada kaki diabetik derajat I dan II



c. Debridement/nekrotomi



: pada kaki diabetik derajat II, III, IV dan V



d. Mutilasi



: pada kaki diabetik derajat IV dan V



e. Amputasi



: pada kaki diabetik derajat V



2.3 Patofisiologi Gangguan vaskuler pada pasien DM merupakan salah satu penyebab ulkus diabetikum. Pada gangguan vaskuler terjadi iskemik. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus



kaki dan mempermudah timbulnya infeksi. Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan sehingga kekurangan oksigen(14). Gangguan tersebut terjadi melalui dua proses yaitu: 1.



Makroangiopati



Makroangiopati yang terjadi berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah ukuran sedang maupun besar menyebabkan iskemi dan ulkus. Dengan adanya DM proses sterosklerosis berlangsung cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuuh darah multiple. Aterosklerosis biasanya proximal namun sering berhubungan dengan oklusi arteri distal pada lutut, terutama arteri tibialis posterior dan anterior, peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis(14). 2.



Mikroangiopati.



Mikroangiopati berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai berkurang kemudian timbul ulkus kaki diabetika. Proses mikroangiopati darah menjadikan sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi dingin, atrofi dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai(8). Selain proses diatas pada penderita DM terjadi peningkatan HbA1c eritrosit yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang mengganggu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus(5,14). Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya



aktivitas trombosit mengakibatkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah(5). Patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer, penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat terganggunya proses penyembuhan luka(5). Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom(8). Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan terbentuknya kalus(13). Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Selain itu pada hiperglikemia terjadi defek metabolism pada sel schwan sehingga konduksi implus terganggu(15). Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki(14). Proses terbentuknya ulkus



Gambar I. Proses terbentuknya ulkus (11)



Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Kadar gula dalam darah yang meningkat menjadikan tempat perkembangan bakteri ditambah dengan gangguan pada fungsi imun sehingga bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya(11).



2.4 Gejala Klinis Pada pasien dengan ulkus diabetikum akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu(3) : 1)



Pain (nyeri).



2)



Paleness (kepucatan)



3)



Paresthesia (parestesia dan kesemutan).



4)



Pulselessness (denyut nadi hilang).



5)



Paralysis (lumpuh).



2.5 Diagnosis 1. Anamnesis Anamnesa pengumpulan



yang



data



dilakukan



yang



merupakan



diperlukan



dalam



tahap



awal



dari



mengevaluai



dan



mengidentifikasi sebuah penyakit. Pada anamnesa yang sangat penting adalah mengetahui apakah pasien mempunyai riwayat DM sejak lama. Gejala-gejala neuropatik diabetik yang sering ditemukan adalah sering kesemutan, rasa panas di telapak kaki, keram, badan sakit semua terutama malam hari(15). Gejala neuropati menyebabakan hilang atau berkurangnya rasa nyeri dikaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki(3). Selain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh darah dengan menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat aliran darah ketungkai yang berkurang (klaudikasio intermiten), ujung jari terasa dingin, nyeri diwaktu malam, denyut arteri hilang,



kaki menjadi pucat bila dinaikkan serta jika luka yang sukar



sembuh(2).



2. Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah



akibat berkurangnya produksi keringat. Hal ini disebabkan karena denervasi struktur kulit. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deformitas berupa claw toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus(15)



Gambar II. Pemeriksaan pada inspeksi dan palpasi 2) Palpasi Kulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat. Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal dan keras. Deskripsi ulkus harus jelas karena sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada daerah



sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Eksplorasi dilakukan untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan bawah kulit, otot, tendo serta tulang yang terlibat(15). 3) Pemeriksaan Sensorik Pada penderita DM biasanya telah terjadi kerusakan neuropati sebelum tebentuknya ulkus. Sehingga apabila pada inspeksi belum tampak adanya ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses pembentukan ulkus dapat dicegah. Caranya adalah dengan pemakaian nilon



monofilamen



10



gauge.



Uji



monofilamen



merupakan



pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal(16). 4) Pemeriksaan Vaskuler Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu diperiksa dengan test vaskuler noninvasive yang meliputi pungukuran oksigen transkutaneus, ankle-brachial index (ABI), dan absolute toe systolic pressure. ABI didapat dengan cara membagi tekanan sistolik betis denga tekanan sistolik lengan. Apabila didapat angka yang abnormal perlu dicurigai adanya iskemia. Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri(16)



Gambar III. Pemeriksaan sensorik



5) Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis(8). 6) Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila sudah terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam PP harus diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam lemak. Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien.



2.6 Diagnosis Banding 1. Ulkus Tropikum Ulkus tropikum adalah ulkus yang cepat berkembang dan nyeri, biasanya pada tungkai bawah. Pada ulkus tropikum terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya ulkus. Antara lain adanya trauma, hygiene yang kurang, gizi kurang dan infeksi oleh Bacillus fusiformis. Pada trauma sekecil apapun sangat memudahkan masuknya kuman apalagi



dengan status gizi yang kurang sehingga luka akibat trauma yang kecil dapat berkembang menjadi suatu ulkus. Biasanya dimulai dengan luka kecil, kemudian terbentuk papula yang dengan cepat meluas menjadi vesikel. Vesikel kemudian pecah dan terbentuklah ulkus kecil. Setelah ulkus diinfeksi oleh kuman, ulkus meluas ke samping dan ke dalam dan memberi bentuk khas ulkus tropikum(3). 2. Ulkus Varikosum Ulkus varikosum adalah ulkus yang disebabkan karena gangguan aliran darah vena pada tungkai bawah. Gangguan pada aliran vena dapat disebabkan karena kelainan pada pembuluh darah seperti pada kelainan vena dan bendungan pada pembuluh vena pada proksimal tungkai bawah. Daerah predileksi yaitu daerah antara maleolus dan betis, tetapi cenderung timbul di sekitar maleolus medialis. Dapat juga meluas sampai tungkai atas. Sering terjadi varises pada tungkai bawah. Ulkus yang telah berlangsung bertahun-tahun dapat terjadi perubahan pinggir ulkus tumbuh menimbul, dan berbenjol-benjol. Tanda yang khas dari ekstrimitas dengan insufisiensi vena menahun adalah edema. Penderita sering mengeluh bengkak pada kaki yang semakin meningkat saat berdiri dan diam, dan akan berkurang bila dilakukan elevasi tungkai. Ulkus biasanya memilki tepi yang tidak teratur, ukurannya bervariasai, dan dapat menjadi luas. Di dasar ulkus terlihat jaringan granulasi atau bahan fibrosa. Dapat juga terlihat eksudat yang banyak. Kulit sekitarnya tampak merah kecoklatan akibat hemosiderin.



2.7 Tatalaksana Penatalaksanaan pada pasien dengan ulkus DM adalah mengendalikan kadar gula darah dan penanganan ulkus DM secara komprehensif(12). 1. Penanganan ulkus diabetikum Penanganan pada ulkus diabetikum dilakukan secara komprehensif. Penanganan luka merupakan salah satu terapi yang sangat penting dan dapat berpengaruh besar akan kesembuhan luka dan pencegahan infeksi lebih lanjut. Penanganan luka pada ulkus diabetikum dapat melalui beberapa cara yaitu: menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan skin graft. a) Debridemen Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, fistula atau rongga yang memungkinkan



kuman



berkembang(4).



Setelah



dilakukan



debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). Tujuan dilakukan debridemen bedah adalah(5): 



Mengevakuasi bakteri kontaminasi







Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan







Menghilangkan jaringan kalus







Mengurangi risiko infeksi lokal







Mengurangi beban tekanan (off loading) Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu



debridemen mekanik, enzimatik, autolitik, biologik. Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis, ultrasonic



laser,



dan



sebagainya,



dalam



rangka



untuk



membersihkan jaringan nekrotik. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein(6). Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi. Menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (offloading) (6).



b)



Perawatan Luka Perawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab(5,6). Lingkungan luka yg seimbang kelembabannya memfasilitasi pertumbuhan sel dan proliferasi kolagen didalam matrik non



selular yg sehat. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas.Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba(5). c)



Pengendalian Infeksi Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa bakteri yang dominan pada infeksi ulkus diabetik diantaranya adalah s.aureus kemudian diikuti dengan streotococcus, staphylococcus koagulase negative, Enterococcus, corynebacterium dan pseudomonas. Pada ulkus diabetika ringan atau sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan



bakteri



anaerob)



antibiotika



harus



bersifat



broadspektrum,



diberikan secara injeksi. d) Skin Graft



Gambar IV. Skin graft Suatu tindakan penutupan luka dimana kulit dipindahkan dari lokasi donor dan ditransfer ke lokasi resipien. Terdapat dua macam skin graft yaitu full thickness dan



split thickness. Skin graft



merupakan salah satu cara rekonstruksi dari defek kulit, yang diakibatkan oleh berbagai hal. Tujuan skin graft digunakan pada rekonstruksi



setelah



operasi



pengangkatan



keganasan



kulit,



mempercepat penyembuhan luka, mencegah kontraktur, mengurangi lamanya perawatan, memperbaiki defek yang terjadi akibat eksisi tumor kulit, menutup daerah kulit yang terkelupas dan menutup luka dimana kulit sekitarnya tidak cukup menutupinya(12). Selain itu skin graft juga digunakan untuk menutup ulkus kulit yang kronik dan sulit sembuh. Terdapat 3 fase dari skin graft yaitu: imbibition, inosculation, dan revascularization. Pada fase imbibition terjadi proses absorpsi nutrient ke dalam graft yang nantinya akan menjadi



sumber nutrisi pada graft selam 24-48 jam pertama. Fase kedua yaitu inosculation yang merupakan proses dimana pembuluh darah donor dan resipien saling berhubungan. Selama kedua fase ini, graft saling menempel ke jaringan resipien dengan adanya deposisi fibrosa pada permukaannya. Pada fase ketiga yaitu revascularization terjadi diferensiasi dari pembuluh darah pada arteriola dan venula(2).



e) Tindakan Amputasi Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan perluasan infeksi, mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang. Komplikasi berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fasciitis nekrotika dan gas gangren. Pada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah emergensi



berupa



amputasi.



Amputasi



bertujuan



untuk



menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi, penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang didapat(9). Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan sesuai dengan pembagian menurut wanger, yaitu(6): a) Tingkat 0 : Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan



umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas. b) Tingkat I Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban. c) Tingkat II : Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti. d) Tingkat III : Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. e) Tingkat IV : Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki.



2. Evaluasi Ulkus Diabetikum Prinsip dasar yang baik pengeolaan terhadap ulkus diabetikum adalah: a) Evaluasi keadaan klinis luka, dalamnya luka, gambaran radiologi (benda asing, osteomielitis, adanya gas subkutis), lokasi, biopsy vaskularisasi (non invasive). Pengobatan ulkus sangat dipengaruhi oleh derajat dan dalamnya ulkus. Hati-hati apabila menjumpai ulkus yang nampaknya kecil dan dangkal karena kadang-kadang hal tersebut



hanya merupakan puncak dari gunung es dan pada pemeriksaan yang seksama penetrasi itu mungkin mencapai jaringan yang lebih dalam. b) Pengelolaan terhadap neuropati diabetic Pada dasarnya pengelolaan neuropati diabetic dilakukan dengan mengontrol gula darah dan pemberian obat-obatan kausal dan simptomatik. Pengontrolan gula darah secara terus menerus dan pengobatan DM yang intensif akan menghambat progresitifitas neuropati sebesar 60%.



c) Kontrol metabolik Terjadinya aterosklerosis adalah akibat defek metabolik dan defek fisik. Faktor resiko terjadinya aterosklerosis antara lain hiperglikemia, hiperinsulinemia,



dislipidemia,



hipertensi,



obesitas,



hiperkoagulabilitas, genetik, dan merokok. Semua faktor resiko yang dapat diobati seharusnya segera dikontrol dengan sebaik-baiknya untuk menghambat proses terjadinya aterosklerosis lebih lanjut.



d) Debridemen dan pembalutan Pada dasarnya terapi ulkus diabetikum sama dengan terapi lain, yaitu mempersiapkan bed luka yang baik untuk menunjang tumbuhnya jaringan granulasi, sehingga proses penyembuhan luka dapat terjadi. Kita mengenalnya dengan preparasi bed luka. Harus diketahui bahwa tidak ada obat-obatan topikal yang dapat menggantikan debridement yang baik dengan teknik yang benar dan proses penyembuhan luka



selalu dimulai dari jaringan yang bersih. Tujuan dasar dari debridement adalah mengurangi kontaminasi pada luka untuk mengontrol dan mencegah infeksi. Pemeriksaan kultur diperlukan terutama pada ulkus yang dalam dan diambil dari jaringan yang dalam. Diperlukan debridement yang optimal sampai nampak jaringan sehat dengan cara membuang jaringan nekrotik. Debridemen yang tidak optimal akan menghambat penyembuhan ulkus. Pembalutan berguna untuk menjaga dan melindungi kelembaban jaringan, perangsang penyembuhan luka, melindungi dari suhu luar, serta mudah dibuka tanpa rasa nyeri dan merusak luka. Suasana lembab membuat suasana optimal untuk akselerasi penyembuhan dan memacu pertumbuhan jaringan.



e) Biakan kultur Untuk menentukan bakteri penyebab infeksi diperlukan kultur. Pengambilan bahan kultur dengan cara swab tidak dianjurkan. Hasil kultur akan lebih dipercaya apabila pengambilan bahan dengan cara curettage dari hasil ulkus setelah debridement.



f) Antibiotika Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan difokuskan pada pathogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi berat lebih bersifat polimikrobial. Antibiotika harus bersifat broadspectrum dan diberikan secara injeksi.



g) Perbaikan sirkulasi Penderita DM mempunyai kecenderungan untuk lebih mudah mengalami koagulasi dibandingkan yang bukan DM akibat adanya gangguan viskositas pada plasma, deformibilitas eritrosit, agregasi trombosit serta adanya peningkatan trogen dan faktor Willbrand. Obatobat yang mempunyai efek reologik bencyclame, pentoxyfilin dapat memperbaiki eritrosit disamping mengurangi agregasi eritrosit pada trombosit.



h) Non weight bearing Tindakan ini diperlukan karena umumnya kaki penderita tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga apabila dipakai berjalan maka akan menyebabkan luka bertambah besar dan dalam, cara terbaik untuk mencapainya dengan mempergunakan gips.



i) Nutrisi Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan sangat berpengaruh terhadap proses penyembuhan. Perlu dilakukan monitor kadar Hb dan albumin darah minimal satu minggu sekali. Besi, vitamin B12, asam folat membantu sel darah membawa oksigen ke jaringan. Besi juga merupakan suatu kofaktor dalam sintesis kolagen sedangkan



vitamin C dan zinc penting untuk perbaikan jaringan. Zinc juga berperan dalam respon imun.



2.8 Penyulit Ulkus Diabetikum Infeksi merupakan ancaman utama amputasi pada penderita ulkus diabetikum. Infeksi superficial di kulit apabila tidak segera ditangani dapat menembus jaringan di bawah kulit, seperti tendon, sendi, dan tulang atau bahkan menjadi infeksi sistemik. Pada ulkus kaki terinfeksi dan kaki diabetic terinfeksi (tanpa ulkus) harus dilakukan kultur dan sensitifitas kuman. Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki diabteik memberikan komplikasi osteomielitis. Osteomielitis yang tidak terdeteksi akan mempersulit penyembuhan ulkus. Gulah darah pasien ulkus juga bisa menjadi hambatan dalam proses penyembuhan luka maka dari itu perlu juga dikonsultasikan ke bagian ahli gizi, dan apabila diperlukan di konsultasikan kepada ahli fisioterapi agar proses penyembuhan bisa lebih maksimal.



BAB 3 LAPORAN KASUS



3.1 Identitas Pasien Nama



: Ny. J



Usia



: 63 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan



: IRT



Alamat



: Padang



Tanggal Masuk RS



: 19 Oktober 2017



Tanggal pemeriksaan : 20 Oktober 2017



3.2. Anamnesa Keluhan Utama Jari kaki kiri menghitam sejak dua bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang  Jari kaki kiri menghitam sejak dua bulan yang lalu, awalnya jari pasien terbentur lalu perlahan menghitam  Pasien sudah dikenal menderita diabetes militus tipe 2 terkontrol sejak tahun 2009  Demam tidak ada riwayat demam ada hilang timbul. Demam tidak tinggi, tidak disertai menggigil  Tidak terdapat mual, tidak ada muntah.  BAB dan BAK tidak ada keluhan



Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Diabetes Melitus sejak 8 tahun yang lalu Riwayat Hipertensi (-), keganasan (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama Riwayat pekerjaan, sosial, dan kebiasaan Pasien seorang ibu rumah tangga Riwayat merokok tidak ada



3.1. Pemeriksaan Fisik GCS



E4V5M6= 15



Keadaan umum



sedang



Tekanan darah



100/60 mmHg



Keadaan gizi



sedang



Frek nadi



80/menit



Berat badan



60 kg



Frek napas



20/menit



Anemis



Tidak ada



Suhu



36,8oC



Ikterik



Tidak ada



Sianosis



Tidak ada



Skala nyeri



2



Kulit



Teraba hangat, turgor kulit baik



Kepala



Normocephal



Mata



Konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik



Telinga



Tidak ada kelainan



Hidung



Tidak ada kelainan



Tenggorokan



Tidak ada kelainan



Gigi dan mulut



Caries (+)



Leher



Tidak ada pembesaran kelenjer getah bening JVP 5-2 cmH2O



Dinding dada



Normochest



Paru



Inspeksi : simetris kiri = kanan , jejas tidak ada Palpasi : fremitus kiri=kanan Perkusi : sonor disemua lapangan paru Auskultasi :Vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada



Jantung



Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS sinistra RIC V Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada



Punggung



Perut



Dekstra



Sinistra



- ramping pinggang +



- ramping pinggang +



- nyeri tekan CVA -



- nyeri tekan CVA -



- nyeri ketok CVA -



- nyeri ketok CVA -



Inspeksi : supel, distensi tidak ada Palpasi : nyeri tekan tidak ada nyeri lepas tidak ada Perkusi : timpani Auskultasi : BU (+) normal



Alat kelamin



Tidak ada kelainan



Anus



Tidak ada kelainan



Anggota gerak



Akral hangat, CRT