Hematemesis Melena [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS I.



II.



IDENTITAS PASIEN a. Nama



: Tn. T



b. Umur



: 61 tahun



c. Jeniskelamin



: Laki-laki



d. Alamat



: Sidomulyo 1/3, Cepiring



e. Agama



: Islam



f. Pekerjaan



: Pensiunan



ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 Januari 2016 pukul 15.00 WIB di RSI Kendal. a. Keluhan utama Pasien mengeluh muntah darah sejak 1 hari yang lalu. b. Riwayat penyakit sekarang :



Pasien datang ke IGD RSI Kendal dengan keluhan muntah darah sebanyak 3 x sejak 1 hari yang lalu. Muntahan berupa cairan berwarna merah kecoklatan, bercampur makanan (+), buih (-). Badan pasien terasa lemas. Dada terasa nyeri (+), menjalar (-), terasa panas seperti terbakar (+), tenggorokan sering terasa pahit dan asam (+), nyeri ulu hati (+). Selain itu pasien juga mengeluhkan BAB berwarna hitam sejak 1 bulan yang lalu, konsistensi lembek (+), darah segar (-). Mual (+) , lemas (+), pusing (-), demam (-). c. Riwayat penyakit dahulu : 1. Riwayat keluhan seperti ini



: diakui, 8 bulan yang lalu.



Pasien dirawat inap dengan sakit yang sama. Pulang dengan keadaan membaik, muntah (-) dan BAB sudah normal. 2. Riwayat darah tinggi



: disangkal



3. Riwayat sakit gula



: disangkal 1



4. Riwayat sakit maag



:



diakui,



pasien



sering



mengelu perutnya nyeri dan kembung. 5. Riwayat tranfusi darah



: disangkal



6. Riwayat operasi dan mondok RS



: diakui



7. Riwayat alergi makanan atau obat



: disangkal



8. Riwayat hepatitis



: disangkal



d. Riwayat penyakit keluarga 1



Keluarga atau orang serumah dengan keluhan serupa



:



disangkal 2



Riwayat darah tinggi



: disangkal



3



Riwayat sakit gula



: disangkal



4



Riwayat alergi makanan atau obat



: disangkal



e. Riwayat pribadi : 1. Riwayat obat tradisional



: diakui



2. Riwayat konsumsi obat anti nyeri



: diakui, pasien sering



nyeri sendi dan mengkonsumsi anti nyeri dari apotek. 3. Riwayat minum alkohol dan merokok



: disangkal



4. Riwayat minum obat jangka lama



: disangkal



f. Riwayat social ekonomi : Pasien tinggal di rumah pribadi bersama istrinya. Penghaslian dari gaji pensiunan. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. ANAMNESIS SISTEM 



Keluhan utama



:



muntah darah dan BAB hitam







Kepala :



Sakit kepala (-), pusing (-),



nggliyer (-), jejas (-), leher kaku (-) 



Mata :



Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-). 2







Hidung



:



Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)







Telinga



:



Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).







Mulut



:



Sariawan (-), luka pada sudut



bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). 



Tenggorokan



:



Sakit menelan (-), suara serak (-).







Sistem respirasi



:



Sesak nafas (-), batuk



(-), tidur mendengkur (-) 



Sistem kardiovaskuler



:



Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)







Sistem gastrointestinal :



Mual



(+),



muntah (+), perut mules (-), diare (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (-), BAB hitam (+) 



Sistem muskuloskeletal :



Nyeri otot (-),



nyeri sendi (-), kaku otot (-) 



Sistem genitourinaria



:



kencing



berkurang dan sedikit – sedikit (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-). 



Ekstremitas: Atas :



Luka



(-),



kesemutan(-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-),warna merah pada telapak tangan (-) Bawah



:



Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-), 3



kesemutan di



kaki (-), terasa tebal (-), bengkak (-) kaki



kanan 



Sistem neuropsikiatri



:



Kejang



(-),



gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) 



Sistem Integumentum



:



Kulit



kuning



(-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kehitaman di bagian dada, punggung, dan tangan (-), kemerahan (-) III.



PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Januari 2016, Pukul15.15 WIB a. Keadaan umum



: Tampak lemah, sakit ringan



b. Kesadaran



: Compos Mentis



c. Vital sign 1. TD



: 110/70 mmHg



2. Nadi



: 70x/menit , reguler, isi dan tegangan cukup



3. RR



: 20 x/menit, reguler, tipe torakoabdominal



4. Suhu



: 37 0C



d. Status Gizi 1. TB



: 155 cm



2. BB



: 52 kg



3. BMI



:21,6



4. Kesan



: cukup



e. Status generalisata 1. Kulit : sawo matang, turgor kulit turun (-), ikterik (-), petekie (-), spider naevi (-) 2. Kepala



: kesan mesochepal, rambut lurus dan tidak rapuh. 3. Mata



: konjugtiva anemis (+),



sklera ikterik (-),



pupil:reflek direk (+/+) normal, indirek (+) normal, 4



berbentuk bulat, sentral, ukuran 3 mm, isokor, konjungtiva suffution (-) 4. Hidung



: deformitas (-), sekret (-), mukosa hiperemis



(-), nafas cuping hidung (-) 5. Telinga:



deformitas (-), keluar serumen (-), nyeri



tekan tragus (-), nyeri ketok mastoid (-) 6. Mulut :



pucat (-), kering (-), sianosis (-) missing gigi



(-), faring hiperemis (-), lidah kotor (-), tonsil ( T1-T1) 7. Leher : pembesaran



kelenjar tiroid (-), pembesaran



kelenjar limfe (-) 8. Thorax : a. Paru



Inspeksi Statis



Paru depan Kanan dan kiri



Paru belakang Kanan dan kiri



Normochest,



Normochest, simetris, kelainan



simetris, kulit



kelainan kulit (-/-)



(-/-),



sudut



arcus costa dalam batas normal, ICS dalam batas normal Dinamis



Palpasi



Normal Simetris Nyeri ICS



pernapasan



paru normal



Pengembangan pernafasan



Pengembangan



paru (N/N), Simetris (N/N), Nyeri tekan



tekan dalam



normal,



(-/-), (-/-), ICS dalam batas normal, batas taktil fremitus dalam batas taktil normal



fremitus dalam batas Perkusi



normal Sonor seluruh lapang Sonor seluruh lapang paru



5



paru Batas paru-hati pada Peranjakan paru 2 cm ICS 6 Auskultasi Suara dasar nafas Tambahan



Vesicular Ronki



Vesicular (-/-), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)



Wheezing (-/-) Tampak anterior paru



SD :vesikuler



Tampak posterior paru



SD : vesikuler



ST :ronki (-), wheezing (-)



ST : ronki (-), wheezing (-)



b. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi



ictus cordis tidak tampak Ictus cordis tidak kuat angkat Batas kanan bawah : ICS 5 parasternal dekstra Batas Kiri Bawah : ICS 5 2cm medial midclav Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternal sinistra Batas atas jantung: ICS 2 linea parasternal sinistra



Kesan Auskultasi



Konfigurasi jantung dalam batas normal Suara jantung I dan II : reguler Suara tambahan : (-)



9. Abdomen Inspeksi



Bentuk dinding perut datar, warna kulit normal, simetris, spider naevi (-), jejas (-), venectasi (-), cullen’s sign (-), caput medusa (-)



6



Auskultasi



Bising usus normal 18 kali/menit, bruit aorta (-), bruit



Perkusi



hepar (-), bruit A. Renalis (-/-), bruit A. Iliaca (-/-) Timpani seluruh lapang abdomen , Liver span: 11 cm, nyeri ketok ginjal (-), pekak sisi (+) normal, pekak



Palpasi



alih (-), area traub timpani. Supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrika, Splenomegali (-), ginjal tidak teraba, test undulasi (-)



Ekstremitas



IV.



Akral dingin



Superior -/-



Infereior -/-



Capilary refill



51 Albumin (g/l) >35 28-35