Hemoglobin [PDF]

Citation preview

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Eritrosit Eritrosit merupakan suatu sel yang kompleks, membrannya terdiri dari lipid dan protein, sedangkan bagian dalam sel merupakan mekanisme yang mempertahankan sel selama 120 hari masa hidupnya serta menjaga fungsi hemoglobin selama masa hidup sel tersebut (Williams, 2007). Setiap milimeter kubik darah manusia mengandung 5 sampai 6 juta sel darah merah, dan terdapat sekitar 25 triliun jenis sel ini dalam keseluruhan 5 L darah dalam tubuh. Meskipun sel darah merah berukuran sangat kecil, sel itu mengandung sekitar 250 juta molekul hemoglobin, sejenis protein pengikat dan pembawa oksigen yang mengandung besi (Campbell, 2004). Fungsi utama sel darah merah adalah untuk mentranspor hemoglobin, yang selanjutnya membawa oksigen dari paru-paru ke jaringan. Selain itu berfungsi dalam mengkatalisis reaksi antara karbon dioksida dengan air. Sel darah merah normal merupakan cakram bikonkaf yang mempunyai garis tengah rata-rata 8 μm, tepi luar tebalnya 2 μm dan bagian tengahnya 1 μm. Bentuk has ini ikut berperan melalui dua cara, terhadap efisiensi eritrosit terhadap pengangkutan O2 dalam darah. Pertama, bentuk bikonkaf menghasilkan luas permukaan yang lebih besar bagi difusi O2 dalam menembus membran daripada yang dihasilkan oleh sel bulat dengan volume yang sama. Kedua, tipisnya sel kelenturan (flexibilitas) membrannya sehingga memungkinkan O2 berdifusi secara lebih cepat antara bagian paling dalam sel dengan eksteriornya (Sherwood, 2001).



2.2.1



Pembentukan Eritrosit



11



Sel darah merah, sel darah putih, dan platelet di bentuk di hati dan limpa pada janin, dan di dalam sumsum tulang setelah lahir. Proses pembentukan sel darah disebut hematopoiesis. Hematopoiesis mulai terjadi di sumsum tulang dengan sel induk pluripotensial (bermakna “banyak kemungkinan/potensi”). Sel induk adalah sumber semua sel darah.



Sel-sel



ini



secara



kontinu



memperbarui



dirinya



dan



berdiferensiasi sepanjang hidupnya, merupakan cadangan yang tidak ada habisnya disebut abadi. Setelah beberapa tahap diferensiasi, sel induk mulai bekerja membentuk hanya satu jenis sel darah. Sel ini diseut sel progenitor, tetap berada di dalam sumsum tulang dan, kemudian dipengaruhi faktor pertumbuhan spesifik, berdiferensiasi menjadi sel darah merah, sel darah putih atau platelet. Perkembangan sel darah yang bersal dari sel induk pluripotensial menjadi sel-sel dideferensiasi. (Elizabeth, 2009a) Pada masa anak-anak dan remaja semua sumsum tulang terlibat dalam hematopoiesis, namun pada usia dewasa hanya tulang-tulang tertentu seperti tulang panggul, sternum, vertebra, costa, ujung proksimal femur dan beberapa tulang lain yang terlibat eritropoiesis. Bahkan pada tulang-tulang seperti disebut diatas beberapa bagiannya terdiri dari jaringan adiposit. Pada periode stress hematopoietik tubuh dapat melakukan reaktivasi pada limpa, hepar dan sumsum berisi lemak untuk memproduksi sel darah, keadaan ini disebut sebagai hematopoiesis ekstramedular (Munker, 2006).



Sel Induk Pluripotensial



Eritroblas



Erittrosit (sel darah merah)



Eosinofil



Mieloblas



Granulosit



Basofil-Sel Mast Neutrofil



Monoblas



Monosit



Megalokarioblas



Trombosit



Prolimfoblas



Sel Induk Limfoid



Makrofag



Limfosit B Limfosit T



12



Skema 2.1 Proses Maturasi Sel Darah Sel darah merah mengandung protein hemoglobin, yang mengakut sebagian besar oksigen dari piatu ke sel-sel di seluruh tubuh. Hemoglobin menepati sebagian besar ruang intrasel eritrosit. Sel darah merah diproduksi di dalam sumsum tulang yang berespon terhadap faktor pertumbuhan hemopoietik, terutama eritropoietin, dan memerlukan zat besi, asam flat serta vitamin B12 untuk melakukan sintesis. Pada saat darah merah hampir matang, sel akan dilepas keluar dari sumsum tulang, dan mencapai fase matang di dalam aliran darah, dengan masa hidup sekitar 120 hari. Selanjutnya, sel ini akan mengalami disintegrasi dan mati. Sel sel darah merah yang mati diganti selsel baru yang dihasilkan dari sumsum tulang. Jika sel sel darah merah mati dalam jumlah berlebihan, sel darah merah yang belum matang akan dilepas dalam jumlah yang lebih banyak dari normal akibatya meningkatkan kadar retikulosit yang bersikulasi yang dikenal sebagai salah satu jenis anemia. (Elizabeth, 2009b)



2.2 Pengertian Hemoglobin Hemoglobin menurut Ramali (2008) adalah zat warna dalam sel darah merah yang berguna untuk mengangkut oksigen dan karbokdioksida. Hemoglobin adalah protein yang kaya akan zat besi. Memiliki afinitas (daya gabung) terhadap oksigen dan dengan oksigen itu membentuk oxihemoglobin di dalam sel darah merah. Dengan melalui fungsi ini maka oksigen dibawa dari paru- paru ke jaringan-jaringan (Evelyn, 2009). Pendapat (Kusumah, 2009). Mengatakan hemoglobin ialah protein globular yang mengandung besi. Terbentuk dari 4 rantai polipeptida (rantai asam amino), terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai beta. Masing-masing rantai tersebut terbuat dari 141-146 asam amino. Struktur setiap rantai polipeptida yang tiga dimensi dibentuk dari delapan heliks bergantian dengan tujuh segmen non heliks. Setiap rantai mengandung grup prostetik yang dikenal



13



sebagai heme, yang bertanggug jawab pada warna merah pada darah. Molekul heme mengandung cincin porphirin. Pada tengahnya, atom besi bivalen dikoordinasikan. Molekul heme ini dapat secara reversible dikombinasikan dengan satu molekul oksigen atau karbon dioksida. Hemoglobin adalah molekul yang terdiri atas empat kandungan haem (berisi zat besi) dan empat rantai globin (alfa, beta, gamma, dan delta), berada didalam eritrosit dan bertugas utama untuk mengangkut oksigen. Kualitas darah dan warna merah darah ditentukan oleh kadar hemoglobin. Struktur hemoglobin dinyatakan dengan menyebut jumlah dan jenis rantai globin yang ada. Terdapat 141 molekul asam amino pada rantai beta, gamma, dan delta (Sutedjo, 2009). Sedangkan menurut (Hoffbrand, 2006). Hemoglobin merupakan sejenis protein khusus yang terdapat dalam sel darah merah dan merupakan 90% dari bagian setiap sel tersebut. Setiap sel darah merah mengandung kira-kira 640 milyar molekul hemoglobin. Gambar



2.2.



Struktur



heme yang menunjukkan 4 molekul



pirol



yang



terhubung dan membentuk cincin diserta satu molekul Fe2+ di tengah struktur tersebut.(Harper, 2003)



Pengertian lain hemoglobin adalah pigmen merah pembawa O2 pada eritrosit dan di bentuk oleh eritrosit yang berkembang dalam sum-sum tulang. Pembentukan berlangsung dari setaium perkembangan eritroblas sampai retukulosit. Molekul-molekul Hemoglobin terdiri atas dua pasang rantai polipeptida (Globin) dan empat kelompok heme (Price & Wilson, 2004).



14



2.2.1



Fungsi Hemoglobin



Hemoglobin berfungsi sebagai alat angkut oksigen dalam memenuhi kebutuhan jaringan dan sel-sel tubuh agar dapat menjalankan masingmasing fungsinya dengan baik (Bakta, 2012) Hemoglobin merupakan komponen yang amat penting dalam mempertahankan keutuhan sistem sirkulasi tubuh. Fungsi utamanya adalah dalam mengatur pertukaran O2 dan CO2 dalam jaringan tubuh yaitu mengambil O2 dari paru kemudian dibawa ke seluruh jaringan tubuh untuk digunakan sebagai bahan bakar serta membawa CO2 dari jaringan tubuh hasil metabolisme ke paru untuk dibuang.Hemoglobin juga turut berfungsi dalam mempertahankan bentuk normal sel darah merah (Hoffbrand, 2006).



Pendapat lain dari Martini, 2009. Hemoglobin dalam tubuh manusia memiliki fungsi sebagai berikut : 2.2.1.1Mengangkut O2 dari organ respirasi ke jaringan perifer dengan cara membentuk oksihemoglobulin. Oksihemoglobin ini akan beredar secara luas pada seluruh jaringan tubuh. Jika kandungan O2 di dalam tubuh lebih rendah dari pada jaringan



paru-paru,



maka ikatan oksihemoglobulin akan



dibebaskan dan O2 akan digunakan dalam metebolisme sel. 2.2.1.2Mengangkut karbon dioksida dari berbagai proton, seperti -



+



ion Cl dan ion hidrogen asam (H ) dari asam karbonat



15



(H2CO3) dari jaringan perifer ke organ respirasi untuk selanjutnya



diekskresikan



ke



luar.



Oleh



hemoglobin juga termasuk salah satu sistem



karena



itu,



buffer atau



penyangga untuk menjaga keseimbangan pH ketika terjadi perubahan PCO2. 2.2.2 Faktor-Faktor Yang Memengaruhi Hemoglobin. Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar Hemoglobin (Hb) pada remaja adalah makanan, usia, jenis kelamin, aktivitas, merokok, dan penyakit yang menyertainya seperti leukemia, thalasemia, dan tuberkulosi. Makanan merupakan zat-zat gizi atau komponen gizi yang terdapat dalam makanan yang dimakan digunakan untuk menyusun terbentuknya hemoglobin yaitu Fe (zat besi) dan protein. Usia Anak-anak, orang tua, ibu yang sedang hamil akan lebih mudah mengalami penurunan kadar hemoglobin. Pada anak-anak dapat disebabkan karena pertumbuhan anak-anak yang cukup pesat dan tidak di imbangi menurunkan



dengan



asupan



zat



besi



sehingga



dapat



kadar Hemoglobin (National Anemia Action Council,



2009). Menurut Saputri (2006), kadar hemoglobin dalam darah maupun kerja atau fungsi hemoglobin yang optimal dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa hal, yaitu: 2.2.2.1makanan atau gizi 2.2.2.2fungsi jantung dan paru 2.2.2.3fungsi organ-organ tubuh lain 2.2.2.4kebiasaan merokok 2.2.2.5penyakit yang menyertai. Menurut Indriyani (2010). Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kadar hemoglobin yang berupa makanan atau gizi, fungsi jantung dan paru, fungsi organ-organ tubuh lain, merokok dan penyakit yang menyertai. Bahkan menkonsumsi teh setiap hari dapat menghambat



16



penyerapan zat besi sehingga akan mempangruhi terhadap kadar Hemoglobin (Gibson, 2005). 2.2.3 Kadar Hemoglobin Jumlah hemoglobin dalam darah normal adalah kira-kira 15 gram setiap 100 ml darah dan jumlah ini biasanya disebut “100 persen” (Evelyn, 2009). Batas normal nilai hemoglobin untuk seseorang sukar ditentukan karena kadar hemoglobin bervariasi diantara setiap suku bangsa. Namun WHO telah menetapkan batas kadar hemoglobin normal berdasarkan umur dan jenis kelamin (WHO dalam Arisman, 2007). Batas Nilai Hemoglobin (gr/dl) Hemoglobin Kelompok Umur Tabel 2.1 Anak 6 bulan - 6 tahun 11 Anak 6 tahun 14 tahun 12 Batas Pria dewasa 13 Kadar Ibu hamil 11 Wanita dewasa 12 Hemoglobin Menurut WHO



Sumber : Arisman 2007



Pendapat berbeda di ungkapkan olah Davis, C. P & Shiel, W. C. (2014) menurutnya tingkat hemoglobin dinyatakan sebagai jumlah hemoglobin dalam gram (gm) per desiliter (dL) darah keseluruhan, sebuah desiliter menjadi 100 mililiter.



Kisaran normal untuk



hemoglobin tergantung pada usia dan, dimulai pada masa remaja, jenis kelamin orang tersebut. Rentang normal :



17



Tabel 2.2



Usia/ Jenis Kelamin



Kadar Hemoglobin Normal



Bayi baru lahir 17 - 22 gm / dL Usia satu usia minggu 15 - 20 gm / dL Usia satu bulan 11 - 15gm/dL Anak-anak 11 - 13 gm / dL Laki-laki dewasa 14 - 18 gm / dL Wanita dewasa 12 - 16 gm / dL Pria usia paruh baya 12,4 - 14,9 gm / dL Wanita usia paruh baya 11,7 - 13,8 gm / dL Batas Kadar Normal Menurut Usia.



Semua nilai-nilai ini mungkin sedikit berbeda antara laboratorium. Beberapa laboratorium tidak membedakan antara orang dewasa dan "setelah usia pertengahan" nilai-nilai hemoglobin. Perempuan hamil disarankan untuk menghindari tingkat hemoglobin baik tinggi dan rendah untuk menghindari meningkatnya risiko bayi lahir mati (hemoglobin tinggi) dan kelahiran prematur atau bayi lahir rendah berat (hemoglobin rendah). 2.2.4



Efek kekurangan kadar hemoglobin



Menurut klasifikasi menurut organ yang kekurangan hemoglobin pada tubuh (Handayani, 2008): 2.2.4.1Sistem kardiovaskular: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak napas saat beraktivitas, angina pektoris, dan gagal



18



jantung. 2.2.4.2Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabilitas, lesu, serta perasaan dingin pada ekstremitas. 2.2.4.3Sistem urogenital: gangguan haid dan libido menurun 2.2.4.4Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit menurun, serta rambut tipis dan halus. Tanda dan gejala lain yang seringkali muncul pada orang yang mengalami penurunan Hemoglobin diantaranya (Soebroto, 2010): 2.2.4.1Lemah, letih, lesu, mudah lelah, dan lunglai. 2.2.4.2Wajah tampak pucat. 2.2.4.3Mata berkunang-kunang. 2.2.4.4Nafsu makan berkurang. 2.2.4.5Sulit berkonsentrasi dan mudah lupa. 2.2.4.6Sering sakit. 2.2.5 Penetapan Kadar Hemoglobin. Terdapat berbagai cara untuk menetapkan kadar hemoglobin tetapi yang sering dikerjakan di laboratorium adalah yang berdasarkan kolorimeterik



visual



cara



Sahli



dan



foto



elektrik



cara



sianmethemoglobin atau hemiglobinsianida. Cara Sahli kurang baik, karena tidak semua macam hemoglobin diubah menjadi hematin asam misalnya karboksi-hemoglobin, methemoglobin dan sulfhemoglobin. Selain itu alat untuk pemeriksaan hemoglobin cara Sahli tidak dapat distandarkan, sehingga ketelitian yang dapat dicapai hanya ±10% (Fransisca D.K.,2010). Hemoglobinometer digital merupakan metode kuantitatif yang terpercaya dalam mengukur konsentrasi hemoglobin di lapangan penelitian dengan menggunakan prinsip tindak balas darah dengan bahan kimia pada strip yang digunakan. Bahan kimia yang terdapat



19



pada strip adalah ferrosianida. Reaksi tindak balas akan menghasilkan arus elektrik dan jumlah elektrik yang dihasilkan adalah bertindak balas langsung dengan konsentrasi haemoglobin. Hemoglobinometer digital merupakan alat yang mudah di bawa dan sesuai untuk penelitian di lapangan karena teknik untuk pengambilan sampel darah yang mudah dan pengukuran kadar hemoglobin tidak memerlukan penambahan reagen. Alat ini juga memiliki akurasi dan presisi yang tinggi berbanding metode laboratorium yang standar.Alat ini juga stabil dan tahan lasak walaupun digunakan dalam jangka masa yang lama (Hamill, 2010). Untuk mengetahui kadar hemoglobin memerlukan tes laboratorium, uji laboratorium yang paling baik untuk mendiagnosis anemia meliputi pengukuran hematokrit atau kadar hemoglobin (Hb). Atau pun mengunakan alat diagnosa sederhana. Pemeriksaan kadar hemoglobin yang sering dilakukan yaitu mengunakan metode: (Soebroto, 2010) 2.2.5.1Metode Sahli Metode sahli merupakan satu cara penetapan hemoglobin secara visual. Darah diencerkan dengan larutan HCl sehingga hemoglobin berubah menjadi hematin asam. Hemometer sahli terdiri atas: a. Tabung pengencer, panjang 12 cm, dinding bergaris mulai angka 2 (bawah) sampai dengan 22 (atas). b. Dua tabung standar warna. c. Pipet Hb dengan pipa karet panjang 12,5 cm terdapat angka 20. d. Pipet HCl. e. Botol tempat aquadest dan HCl 0,1N. f. Batang pengaduk (dari glass). g. Larutan HCl 0,1N. h. Aquadest.



20



Cara kerja hemometer sahli yaitu: a. Isi tabung pengencer dengan HCl 0,1N sampai angka 2. b. Dengan pipet Hb, hisap darah sampai angka 20 mm, jangan sampai ada gelembung udara yang ikut terhisap. c. Hapus darah yang ada pada ujung pipet dengan tissue. d. Tuangkan darah kedalam tabung pengencer, bilas dengan aquadest bila masih ada darah dalam pipet. e. Biarkan satu menit. f. Tambahkan aquadest tetes demi tetes, aduk dengan batang kaca pengaduk. g. Bandingkan larutan dalam tabung pengencer dengan warna larutan standart. h. Bila sudah sama penambahan aquadest dihentikan, baca kadar Hb pada skala yang ada ditabung pengencer. Kesalahan yang sering terjadi pada pemeriksaan dengan hemometer sahli adalah: a. Kemampuan untuk membedakan warna tidak sama. b. Sumber cahaya yang kurang baik. c. Kelelahan mata. d. Alat-alat kurang bersih. e. Ukuran pipet kurang tepat, perlu dikalibrasi. f. Pemipetan yang kurang akurat. g. Warna gelas standart pucat/kotor dan lain sebagainya. h. Penyesuaian



warna



larutan



yang



diperiksa



dalam



komparator kurang akurat. Kelebihan dari hemometer sahli yaitu harga lebih terjangkau.



21



2.2.5.2Hemometer Digital Cara kerja hemometer digital: a. Pastikan code card sudah terpasang pada alat hemometer digital. b. Pasang strip pada ujung alat. c. Bersihkan ujung jari pada bagian yang akan diambil darahnya. d. Setelah darah yang keluar pada ujung jari sudah cukup, dekatkan sampel darah pada ujung jari tersebut ke satu mulut strip supaya diserap langsung oleh ujung mulut strip. e. Tunggu hasilnya dan baca kadar Hb nya. Kelebihan



dari



hemometer



digital



adalah



tingkat



keakuratannya lebih valid daripada hemometer sahli, lebih cepat, dan lebih simpel cara pemeriksaannya. Sedangkan kekurangannya yaitu harga lebih mahal. Cara pemeriksaan lain pada kadar Hb yang digunakan adalah cara fotoelektrik dan kolorimetrik visual. a. Cara fotoelektrik Dengan



cara



ini,



hemoglobin



diubah



menjadi



sianmethemoglobin (hemoglobin-sianida) dalam larutan yang berisi kaliumferrisianida dan kalium sianida. Larutan Drabkin



mengubah



methemoglobin



dan



hemoglobin,



oksihemoglobin,



karboksihemoglobin



menjadi



sianmethemoglobin. Cara ini tidak kita bahas lebih lanjut, yang jelas cara ini sangat bagus untuk laboratorium rutin karena memiliki akurasi yang sangat tinggi.



22



b. Cara kolorimetrik visual (cara Sahli) Dengan cara ini, hemoglobin diubah menjadi hematin asam yang berwarna coklat. Kemudian warna ini dibandingkan dengan warna standar secara visual. Langkah-langkah pemeriksaan dengan cara Sahli yaitu: 1) Masukkan 5 tetes HCl 0,1 N ke dalam tabung pengencer 2) Isap darah kapiler atau darah vena dengan antikoagulan EDTA atau oksalat dengan menggunakan pipet Hb sampai tanda 20 μL tanpa terputus 3) Hapuslah darah diluar ujung pipet 4) Segera alirkan darah ke dasar tabung, jangan sampai ada gelembung udara 5) Angkat pipet sedikit lalu hisap HCl 2 atau 3 kali untuk membersihkan darah 6) Aduklah supaya cepat terjadi reaksi antara darah dan HCl. Selama pengadukan tambahkan setetes demi setetes aquades. 7) Setelah 3-5 menit bandingkan warna tersebut dengan warna standar sampai benar-benar sama. Bacalah kadar Hb setinggi permukaan cairan dalam tabung Kelemahan metode ini adalah: 1) Tak semua hemoglobin menjadi hematin asam, misalnya karboksihemoglobin (Hb-CO2), methemoglobin dan sulfhemoglobin. 2) Kemampuan visual pemeriksa sangat mempengaruhi hasil. 3) Cahaya yang kurang terang mempengaruhi hasil.



23



2.3 Usia Usia adalah lamanya waktu hidup yaitu terhitung sejak lahir sampai dengan sekarang. Penentuan umur dilakukan dengan menggunakan hitungan tahun (Chaniago, 2002 ). Sedangkan menurut (Nursalam, 2001). Umur yaitu usia individu yang terhitung mulai saat di lahirkan sampai saatnberulang tahun. Semakin cukup umur maka tingkat kematangan dan kekuatan seorang akan lebih matang dalam berfikir dan bekerja. Usia adalah lama waktu hidup atau ada (sejak dilahirkan atau diadakan (Hoetomo, 2005). Menurut Elisabeth yang dikutip Nursalam (2003), usia adalah umur individu yang terhitung mulai saat dilahirkan sampai berulang tahun. Pembagian umur berdasarkan psikologi perkembangan (Hurlock, 2002) bahwa masa dewasa terbagi atas : 2.3.1 Masa Dewasa Dini, berlangsung antara usia 18 ­ 40 tahun 2.3.2 Masa Dewasa Madya, berlangsung antara usia 41 ­ 60 tahun  2.3.3 Masa Lanjut Usia, berlangsung antara usia > 61 tahun  Menurut Suryabudhi (2003) seseorang yang menjalani hidup secara normal dapat  diasumsikan  bahwa  semakin  lama  hidup maka  pengalaman  semakin banyak,   pengetahuan   semakin   luas,   keahliannya   semakin   mendalam   dan kearifannya semakin baik dalam pengambilan keputusan tindakannya.   usia remaja yang umum digunakan oleh para ahli adalah antara 12 hingga 21 tahun. Rentang waktu usia remaja ini biasanya dibedakan atas tiga, yaitu 12– 15 tahun masa remaja awal, 15-18 tahun masa remaja pertengahan, dan 18 – 21 tahun masa remaja akhir. Masa remaja menjadi empat bagian, yaitu masa praremaja 10–12 tahun, masa remaja awal 12–15 tahun, masa remaja pertengahan 15–18 tahun, dan masa remaja akhir 18–22 tahun (Deswita, 2006)



24



Masa remaja dianggap mulai pada saat anak secra seksual menjadi matang dan berakhir saat ia mencapai usia matang secara hukum. Menuru Depkes RI adalah antara 10­19 tahun dan belum kawin (Widiastuti, dkk, 2009). Undang­ undang No. 4 tahun 1978, remaja adalah individu yang belum mencapai usia 21 tahun dan belum menikah. Namun menurut undang­undang perburuhan, anak dianggap remaja apabila telah mencapai usia 16­18 tahun atau sudah menikah   dan   mempunyai   tempat   tinggal.   Menurut   undang­   undang perkawinan   No.   1   tahun   1974,   anak   diagap   sudah   remaja   apabila   cukup matang untuk menikah, yaitu usia 16 tahun untuk anak perempuan dan 19 tahun untuk anak laki­laki (Proverawati & misaroh, 2009). 2.4 Remaja Remaja, yang dalam bahasa aslinya disebut adolescence, berasal dari bahasa Latin adolescere yang artinya tumbuh atau tumbuh untuk mencapai kematangan (Ali, 2009). Hal senada diungkapkan oleh Santrock (2003) bahwa remaja (adolescene) diartikan sebagai masa perkembangan transisi antara masa anak dan masa dewasa yang mencakup perubahan biologis, kognitif, dan sosial- emosional. Remaja adalah anak usia 10-24 tahun yang merupakan usia antara masa kanak-kanak dan masa dewasa dan sebagai titik awal proses reproduksi, sehingga perlu dipersiapkan sejak dini (Romauli, 2009). Masa remaja adalah masa transisi yang ditandai oleh adanya perubahan fisik, emosi dan psikis dimana usianya yakni antara 10-19 tahun dan masa ini adalah suatu periode pematangan organ reproduksi manusia, dan sering disebut masa pubertas (Widiastuti, dkk, 2009). Menurut WHO, yang disebut remaja adalah mereka yang berada pada tahap transisi antara masa kanakkanak dan dewasa. Batasan usia remaja menurut WHO adalah 12 sampai 24 tahun. Menurut Depkes RI adalah antara 10 sampai 19 tahun dan belum kawin. Remaja adalah anak usia 10-24 tahun yang merupakan usia antara



25



masa kanak-kanak dan masa dewasa dan sebagai titik awal proses reproduksi, sehingga perlu dipersiapkan sejak dini (Romauli, 2009).



Menurut tahap perkembangan, masa remaja dibagi menjadi tiga tahap yaitu (Monks, Knoers & Haditomo, 2002): 2.4.1



Masa remaja awal (12-15 tahun), dengan ciri khas antara lain: 2.4.1.1Lebih dekat dengan teman sebaya 2.4.1.2Ingin bebas 2.4.1.3Lebih banyak memperhatikan keadaan tubuhnya dan mulai berpikir abstrak



2.4.2



Masa remaja tengah (15-18 tahun), dengan ciri khas antara lain 2.4.2.1Mencari identitas diri 2.4.2.2Timbulnya keinginan untuk kencan 2.4.2.3Mempunyai rasa cinta yang mendalam 2.4.2.4Mengembangkan kemampuan berpikir abstrak 2.4.2.5Berkhayal tentang aktifitas seks



2.4.3



Masa remaja akhir (18-21 tahun), dengan ciri khas antara lain 2.4.3.1Pengungkapan identitas diri 2.4.3.2Lebih selektif dalam mencari teman sebaya 2.4.3.3Mempunyai citra jasmani dirinya 2.4.3.4Dapat mewujudkan rasa cinta 2.4.3.5Mampu berpikir abstrak



Masa remaja berlangsung antara umur 12 tahun sampai dengan 21 tahun bagi wani dan 13 tahun sampai dengan 22 tahun bagi pria (Russmini & Siti, 2004) Masa   remaja   merupakan   salah   satu   periode   dari   perkembangan   manusia. Masa ini merupakan masa perubahan atau peralihan dari masa kanak­kanak ke masa dewasa yang meliputi perubahan biologik, perubahan psikologik, dan perubahan   sosial.   Di   sebagian   besar   masyarakat   dan   budaya   masa   remaja pada umumnya dimulai pada usia 10­13 tahun dan berakhir pada usia 18­22



26



tahun   (Notoatdmojo, 2007).  Disisi lain Sri Rumini dan Siti Sundari (2004: 53) “menjelaskan masa remaja adalah masa peralihan dari masa anak dengan masa dewasa yang mengalami perkembangan semua aspek/fungsi untuk memasuki masa dewasa”. World Health Organization (WHO) mendefinisikan remaja dalam (Sarlito Wirawan Sarwono, 2006: 7) adalah suatu masa ketika: 2.4.1 Individu berkembang dari saat pertama kali ia menunjukkan tanda tanda seksual sekundernya sampai saat ia mencapai kematangan seksual. 2.4.2 Individu mengalami perkembangan psikologi dan pola identifikasi dari kanak-kanak menjadi dewasa. 2.4.3 Terjadi peralihan dari ketergantungan sosial-ekonomi yang penuh kepada keadaan yang relatif lebih mandiri. Masa remaja merupakan masa transisi atau peralihan dari masa anak menuju masa dewasa. Pada masa ini individu mengalami berbagai perubahan, baik fisik maupun psikis. Perubahan yang tampak jelas adalah perubahan fisik, dimana tubuh berkembang pesat sehingga mencapai bentuk tubuh orang dewasa yang disertai pula orang dewasa. Pada periode ini pula remaja berubah



dengan



menunjukkan



gejala



primer



dan



sekunder



dalam



pertumbuhan remaja. Diantara perubahan-perubahan fisik tersebut dibedakan menjadi dua yaitu: 2.4.1



Ciri-ciri seks primer



Modul kesehatan reproduksi remaja Depkes 2002 (dalam Ririn Darmasih 2009: 9) disebutkan bahwa “ciri-ciri seks primer pada remaja adalah remaja laki-laki sudah bisa melakukan fungsi reproduksi bila telah mengalami mimpi basah”. Mimpi basah biasanya terjadi pada remaja laki-laki usia antara 10-15 tahun, pada remaja perempuan bila sudah mengalami menarche (menstruasi), menstruasi adalah peristiwa keluarnya cairan darah dari alat kelamin perempuan berupa luruhnya lapisan dinding dalam rahim yang banyak mengandung darah. 2.4.2



Ciri-ciri seks sekunder



27



Tanda-tanda fisik sekunder merupakan tanda-tanda badaniah yang membedakan pria dan wanita. Pada wanita bisa ditandai antara lain pertumbuhan tulang-tulang (badan menjadi tinggi, anggota badan menjadi panjang), pertumbuhan payudara, tumbuh bulu yang halus dan lurus berwarna gelap di kemaluan, mencapai pertumbuhan ketinggian badan setiap tahunnya, bulu kemaluan menjadi keriting, haid, dan tumbuh bulu- bulu ketiak. Pada laki-laki bisa ditandai dengan pertumbuhan tulang-tulang, tumbuh bulu kemaluan yang halus, lurus, dan berwarna gelap, awal perubahan suara, bulu kemaluan menjadi keriting, tumbuh rambut-rambut halus di wajah (kumis, jenggot), tumbuh bulu ketiak, rambut-rambut di wajah bertambah tebal dan gelap, tumbuh bulu di dada. 2.4.1



Aktivitas Fisik Pada Remaja



Remaja membutuhkan aktivitas fisik karena ada keuntungan bagi mereka dalam waktu jangka panjang dan keuntungan bagi mereka terutama dalam tahun-tahun atau masa-masa pertumbuhan sehingga pertumbuhan mereka dapat menjadi optimal. Beberapa keuntungan untuk remaja dari aktif secara fisik menurut Nurmalina, (2011 ) antara lain:



2.4.1.1Membantu menjaga otot dan sendi tetap sehat. 2.4.1.2Membantu meningkatkan mood atau suasana hati. 2.4.1.3Membantu menurunkan kecemasan, stress dan depresi ( faktor yang berkontribusi pada penambahan berat badan ). 2.4.1.4Membantu untuk tidur yang lebih baik. 2.4.1.5Menurunkan resiko penyakit penyakit jantung, stroke, tekanan darah tinggi dan diabetes. 2.4.1.6Meningkatkan sirkulasi darah. 2.4.1.7Meningkatkan fungsi organ-organ vital seperti jantung dan paruparu. 2.4.1.8Mengurangi kanker yang terkait dengan kelebihan berat badan. Menurut ( Nurmalina, 2011) Aktivitas fisik dapat digolongkan menjadi tiga tingkatan, aktivitas fisik yang sesuai untuk remaja sebagai berikut:



28



2.4.1.1 Kegiatan ringan : hanya memerlukan sedikit tenaga dan biasanya tidak menyebabkan perubahan dalam pernapasan atau ketahanan (endurance). Contoh : berjalan kaki, menyapu lantai, mencuci baju/piring, mencuci kendaraan, berdandan, duduk, les di sekolah, les di luar sekolah, mengasuh adik, nonton TV, aktivitas main play station, main komputer, belajar di rumah, nongkrong. 2.4.1.2 Kegiatan sedang : membutuhkan tenaga intens atau terus menerus, gerakan otot yang berirama atau kelenturan (flexibility). Contoh: berlari kecil, tenis meja, berenang, bermain dengan hewan peliharaan, bersepeda, bermain musik, jalan cepat. 2.4.1.3 Kegiatan berat : biasanya berhubungan dengan olahraga dan membutuhkan



kekuatan



(strength),



membuat



berkeringat.



Contoh : berlari, bermain sepak bola, aerobik, bela diri ( misal karate, taekwondo, pencak silat ) dan outbond.



2.5 Olahraga Olahraga merupakan kegiatan yang terbuka bagi semua orang sesuai dengan kemampuan, kesenangan, dan kesempatan sehingga dapat dilakukan oleh berbagai unsur lapisan masyarakat. Mengenai tentang defenisi olahraga menurut Giriwijoyo ( Restiana, 2008). Olahraga mempunyai tujuan yang berbeda-beda, diantaranya adalah untuk meningkatkan kesegaran jasmani, berprestasi dan rekreasi. Olahraga futsal secara teratur dapat meningkatkan kemampuan tubuh dalam memasukan dan mengeluarkan udara dari paru-paru.volume total darah dan darah menjadi lancer dalam mengangkut oksigen (Budiwanto, 2008). 2.5.1 Olahraga Anaerobik dan Aerobik. Pembagian kedua tipe olahraga ini didasari oleh cara penghasilan energi serta metabolisme dan konsumsi oksigennya. Olahraga anaerobik sering juga disebut sebagai latihan kekuatan/strength training sementara



olahraga



aerobik



disebut



sebagai



latihan



ketahanan/endurance training. Yang termasuk olahraga anaerobik



29



adalah angkat beban, lari sprint, berenang 50 meter, dll. Sedangkan yang termasuk olahraga aerobik adalah lari jarak jauh/marathon, basket, sepak bola, berenang jarak jauh, jogging, futsal dll. Olahraga Anaerobik merupakan aktivitas fisik yang memerlukan letupan energi relatif besar dalam waktu singkat, keadaan ini menuntut penghasilan energi yang cepat melalui proses glikolisis tanpa memerlukan oksigen. Tanpa suplai dan utilisasi oksigen yang adekuat, hidrogen yang terbentuk dari proses glikolisis gagal teroksidasi; pada keadaan ini, piruvat akan bereaksi dengan hidrogen membentuk laktat. Keadaan ini memungkinkan penghasilan Adenosina trifosfat (ATP) berkesinambungan dengan fosforilasi anaerobik pada tingkat substrat. Glikogen pada aktivitas fisik anaerobik ini dapat digolongkan sebagai “bahan bakar cadangan” yang diaktivasi saat perbandingan kebutuhan oksigen dengan suplai oksigen mencapai 1:0 (Katch, 2011).



Pada individu yang terlatih dalam olahraga anaerobik, terjadi peningkatan ambang batas kenaikan asam laktat darah, peningkatan ini berarti bahwa individu tersebut dapat melakukan aktivitas anaerobik lebih sebelum mengalami letupan peningkatan asam laktat darah. Asam laktat yang diproduksi otot ini dapat ditransfer ke otot lain untuk dikonversi kembali menjadi piruvat atau bahkan diikutkan ke proses aerob, keadaan ini memungkinkan satu sel otot mensuplai substrat penghasil energi ke sel otot lainnya (Katch, 2011). Jadi sebagian besar laktat akan dioksidasi otot sebelum memasuki peredaran darah, hal ini menjelaskan fenomena peningkatan ambang batas laktat pada individu yang melakukan latihan kekuatan dimana otot cenderung mengalami hipertrofi sehingga kapasitas oksidasi dan penampungan laktat relatif lebih besar. Selain dioksidasi di otot, laktat dalam aliran darah akan direaksikan kembali menjadi glukosa dalam hati.



30



Olahraga aerobik, berbeda dengan olahraga anaerobik, membutuhkan penghasilan energi yang relatif kecil namun berkesinambungan dalam jangka waktu lebih lama (lebih dari 2 atau 3 menit). Untuk memenuhi kebutuhan ini tubuh mengambil jalur metabolisme aerobik yang menghasilkan lebih banyak Adenosina trifosfat (ATP) per substrat yang dibutuhkan. Pada individu yang terlatih dalam olahraga aerobik, pemakaian oksigen akan lebih efisien karena tubuh memasuki fase konsumsi oksigen stabil lebih cepat daripada individu tidak terlatih. Fase konsumsi oksigen stabil yang lebih cepat dicapai ini berarti hanya terjadi sintesis Adenosina trifosfat (ATP) anaerobik yang singkat, sehingga individu terlatih mengkonsumsi oksigen lebih banyak dengan penghasilan energi yang lebih efisien dan defisit oksigen lebih sedikit dibanding individu tak terlatih.Peningkatan fungsi aerob ini merupakan perubahan dari beberapa sistem seperti serabut otot yang lebih efisien (terjadi



peningkatan



vaskularisasi



dan



jumlah



serta



ukuran



mitokondria), kapasitas pernafasan yang lebih besar dan efisien untuk menunjang



kebutuhan



oksigen,



sistem



kardiovaskuler,



dll



(Tipton,2003). Salah satu mekanisme kompensasi untuk membantu utilisasi dan suplai oksigen ke otot adalah peningkatan penyimpanan oksigen otot dalam myoglobin serta transpor oksigen melalui hemoglobin – eritrosit. Perubahan- perubahan ini secara teoritis lebih signifikan



pada



orang



yang



terlatih



dalam



olahraga



aerobik



dibandingkan olahraga anaerobik (Katch, 2011). Tingkat olahraga dapat diukur melalui frekuensi, intensitas dan durasi aktivitas yang dilakukan. Idealnya olahraga dilakukan tiga sampai lima sesi dalam satu minggu dengan durasi 30 sampai 60 menit tiap sesinya. Intensitas atau beratnya olahraga memegang peranan besar dalam olahraga yang dilakukan, agar menimbulkan hasil yang optimal diperlukan latihan dengan intensitas tinggi yang umumnya diukur dengan detak jantung yang dicapai. Perhitungan ini dilakukan dengan



31



mengukur detak jantung maksimal yang merupakan 220kali/menit dikurangi umur individu yang melakukan olahraga, lalu hasil yang didapat dikalikan 80%. Hasil akhir tersebut adalah target detak jantung yang dicapai dan dipertahankan saat individu melakukan olahraga (Michelli, 2011).



2.5.2



Perubahan Sistemik Akibat Olahraga



Olahraga atau aktivitas fisik mempunyai kecenderungan memberikan beban kerja yang lebih pada tubuh. Bila beban ini diberikan terus menerus pada tubuh, maka berbagai sistem dalam tubuh akan mengalami perubahan untuk bekerja lebih efisien dibawah tambahan beban tersebut. Beberapa sistem organ yang terlibat adalah sistem respiratori, sistem kardiovaskular, endokrin, dan sistem neuromuskular. Olahraga atau aktivitas fisik mempunyai kecenderungan memberikan beban kerja yang lebih pada tubuh. Bila beban ini diberikan terus menerus pada tubuh, maka berbagai sistem dalam tubuh akan mengalami perubahan untuk bekerja lebih efisien dibawah tambahan beban tersebut. Beberapa sistem organ yang terlibat adalah sistem respiratori, sistem kardiovaskular, endokrin, dan sistem neuromuskular (Katch, 2011).



Menurut Subdibjo, P (2010). Efek Akut (Sesaat) Latihan jika kita berlari, berenang, bersepeda kencang maka jantung terasa berdetak dengan cepat, pernafasan juga berjalan dengan cepat. Semakin kencang lari kita jantung terasa berdetak semakin cepat dan pernafasanpun juga terasa semakin terengah-engah. Akan tetapi setelah beberapa saat istirahat baik detak jantung maupun pernafasan juga akan menurun. Hal di atas adalah efek akut latihan yang sering kita rasakan. Selain hal



32



di atas sebenarnya masih cukup banyak efek sesaat latihan yang tidak kita rasakan.



Ketika kita latihan hampir semua sistem yang ada dalam tub uh terpengaruh baik itu sistem otot, sistem syaraf, sistem hormonal, sistem peredaran darah dan pernafasan, sistem pencernaan, metabolisme, dan sistem pembuangan. Hanya saja perubahan beberapa sestem ketika latihan tidak kita rasakan. Perubahan tersebut akan terungkap jika dilakukan pemeriksaan secara laboratoris baik dengan alat-alat manual maupun digital. Perubahan yang terjadi pada organ manusia adalah : 2.5.2.1 Perubahan Frekuensi Denyut Jantung Ketika berlatih frekuensi denyut jantung akan meningkat. Kenaikan frekuensi denyut jantung akan sesuai dengan intensitas latihan. Semakin tinggi intensitas,misal berlari, bersepeda, berenang semakin cepat maka denyut jantung akan terasa semakin cepat. Azas Conconi berbunyi ”hubungan antara frekuensi denyut jantung dan intensitas latihan adalah linier”. Selain itu ada istilah titik defleksi (deflektion point), atau ambang



batas



anaerobik



(anaerobic



threshold),



yang



mengatakan bahwa jika intensitas latihan dinaikkan, maka frekuensi denyut jantung juga akan naik, tetapi jika intensitas terus dinaikkan pada suatu saat hubungannya tidak linier lagi (berbentuk



garis



lurus)



melainkan



akan



ketinggalan



(melengkung). Hubungan yang linier antara intensitas dan frekuensi denyut jantung hanya berlaku jika melibatkan otot-otot besar dan cukup banyak. Oleh karena itu frekuensi denyut jantung banyak dipakai sebagai tolak ukur intensitas latihan yang melibatkan



33



otot-otot besar, seperti berlari, berenang, dan bersepeda. Kerja otot kecil meskipun intensitasnya maksimal tidak akan dapat merangsang denyut jantung mencapai tingkat maksimal. 2.5.2.2 Perubahan Volume Darah Sedenyut dan Curah Jantung Jika pada saat istirahat volume darah sedenyut yang keluar dari jantung (stroke volume=SV) sekitar 70 cc, pada saat berlatih dapat meningkat sampai 90 cc per denyut. Bagi orang terlatih volume sedenyut saat istirahat sekitar 90 sampai 120 cc, pada saat berlatih dapat mencapai 150 – 170 cc. Frekuensi denyut jantung yang tidak terlatih ketika bangur tidur (istirahat) sekitar 60 sampai 70 denyutan per menit, ketika berlatih dapat meningkat antara 160 sampai 170 per menit. Bagi orang yang terlatih denyut jantung bangun tidur lambat, dapat di bawah 50 denyutan per menit. Pada saat berlatih meningkat, dapat mencapai sekitar 180 kali denyutan per menit. Curah jantung adalah volume darah yang dapat keluar dari jantung selama satu menit. Besarnya curah jantung adalah frekuensi denyut jantung (banyaknya denyutan selama satu menit) dikalikan volume darah sedenyut yang keluar dari jantung. Ketika latihan curah jantung akan meningkat sangat tinggi. Bagi orang yang terlatih kenaikan curah jantung akan jauh lebih tinggi. Hal demikian adalah bertujuan untuk membuang CO2 yang terjadi ketika latihan. Peningkatan frekuensi denyut jantung yang terus menerus, pada suatu saat tidak akan meningkatkan curah jantung. Setelah 160 kali per menit bagi yang tidak terlatih, atau 180 kali per menit bagi yang terlatih maka denyut jantung akan mengalami floater,



34



sehingga volume sedenyut akan berkurang. Frekuensi denyut jantung maksimal (intensitas maksimal/100%) secara sederhana sering ditentukan dengan rumus 220 dikurangi umur. Curah jantung pada intensitas 100 % tidak berbeda banyak dengan curah jantung pada intensitas 90 %.



2.5.2.3 Perubahan Tekanan Darah Meningkatnya hormon epinefrin saat latihan akan menyebabkan semakin kuatnya kontraksi otot jantung. Meskipun demikian tekanan sistole tidak langsung membubung tinggi, karena pengaruh epinefrin pada pembuluh darah dapat menyebabkan pelebaran (dilatasi). Pelebaran pembuluh darah akan sangat tergantung kondisinya. Jika pembuluh sudah mengalami pengerakan (arteriosklerosis) akan menjadi kaku, tidak elastis, sehingga pelebaran akan terbatas. Dengan demikian kenaikan tekanan darah saat latihan akan dapat terjadi. Peningkatan pelebaran pembuluh darah saat latihan juga disebabkan karena meningkatnya suhu tubuh. Banyaknya keringat yang keluar akan menyebabkan plasma darah keluar, volume darah menurun, sehingga tekanan darah tidak naik berlebihan. Selisih tekanan antara sistole dan diastole akan meningkat, hal demikian hubungannya erat dengan volume darah sedenyutan yang keluar dari jantung. Tekanan darah baik sistole maupun diastole dapat meningkat sangat tinggi ketika seorang atlet angkat besi mengangkat barbel. Tekanan sistole akan dapat meningkat dari 120 mmHg sampai 180 mmHg. Hal demikian terjadi karena banyak otot rangka yang berkontraksi sehingga mendesak pembuluh-pembuluh darah. Tekanan yang naik cukup



35



tinggi tersebut terjadi hanya sesaat, begitu angkatan dilepaskan akan turun kembali ke normal. Agar tidak mengalami hal yang fatal maka penderita tekanan darah tinggi jika berolahraga harus berhati-hati, jangan melaksanakan dengan intensitas tinggi secara mendadak. Perlu disiapkan lebih dahulu semua otot agar pembuluh-pembuluh di seluruh tubuh sudah melebar. Jika pembuluh belum siap, sedangkan jantung memompa dengan kuat sangat dimungkinkan adanya kenaikan tekanan yang cukup tinggi. Oleh karena itu jangan mengangkat beban yang sangat berat secara mendadak. 2.5.2.4 Perubahan Pada Darah Pada latihan yang cukup lama, jika tidak diimbagi dengan minum yang cukup, plasma darah dapat berkurang karena banyaknya cairan keringat yang keluar. Dengan demikian volume darah juga akan berkurang sehingga haematokrit (kadar butir darah) akan meningkat. Pada saat latihan diperlukan energi, sehingga bahan untuk membuat energi harus dimobolisir dari tempat penyimpanan. Lemak (triasilgliserol) akan dipecah dimobilisir dari sel adiposa sehingga asam lemak dan gliserol dalam plasma darah akan meningkat. Demikian juga karbohidrat (glikogen) dalam hati akan dipecah dimobilisir, sehingga glukosa darah saat latihan akan meningkat. Semakin tinggi intensitas latihan, mobilisir karbohidrat semakin tinggi agar gula darah tidak terlalu rendah. Pada latihan intermittent (interval) yang intensitasnya maksimal seperti sprint 100 meter berulang-ulang dapat terjadi penurunan kadar glukosa darah. Hal demikian karena sel-sel otot banyak



36



menggunakan glukosa, tetapi memobilisirnya dari glikogen hati terlambat. Kalau terjadi hal yang demikian pasti yang bersangkutan akan mengalami gejala kunang-kunang, gemetar, dan keringat dingin. Jika sudah mengalami gejala tersebut sebaiknya istirahat,tiduran agar darah banyak mengalir ke otak, dan glukosa darah kadarnya naik kembali dari pemecahan glikogen hati. Jika semangatnya tinggi, gejala-gejala tersebut tidak dihiraukan dapat menyebabkan pingsan. Hal demikian terjadi karena sistem saraf pusat yang energinya tergantung gula tidak tercukupi. Peristiwa demikian dapat terjadi pada orang yang tidak pernah melakukan latihan intermittent dengan intensitas tinggi. Akan tetapi setelah latihan duatiga kali latihan tidak akan terjadi gejala menurunnya kadar gula darah. Melatih kemampuan memobilisir glukosa darah akan lebih cepat dari pada melatih meningkatkan penggunaan glukosa. Pada saat latihan akan banyak sel-sel darah yang pecah, baik sel darah merah, sel darah putih maupun selpembekuan darah. Ketika menolak maupun mendarat benturan kaki dengan lantai menyebabkan banyaknya butir darah yang pecah. Demikian juga benturan-benturan yang lain misalnya dengan bola juga akan dapat menyebabkan pecahnya sel-sel darah. Jika latihan dilaksanakan terus-menerus tidak ada hari untuk pemulihan maka sel-sel darah akan semakin berkurang. Sebagai akibatnya adalah semakin menurunnya kadar Hb, dan imunitas atau daya tahan terhadap penyakit infeksi menurun. Oleh karena itu dalam melaksanakan latihan, setiap minggu perlu adanya satu hari istirahat, dengan tidur yang cukup. 2.5.2.5 Perubahan Pendistribusian Darah Selama Berlatih



37



Istirahat



Ringan



Berat



Maks.



5800 cc



9500 cc



17500 cc



25000 cc



Otak



13 %



85 %



4%



4%



Jantung



4%



3,5 %



4%



4%



Otot



21 %



47 %



72 %



88 %



Kulit



8,5 %



16 %



11 %



2,5 %



Ginjal



19 %



9,5 %



3,5 %



1%



Cerna



24 %



11,5 %



3,5 %



>1%



Lain-lain



11 %



0,5 %



2%