Hyperleukositosis Indonesia [PDF]

Citation preview

PENGANTAR Hiperleukositosis mengacu pada kelainan laboratorium yang didefinisikan secara bervariasi sebagai jumlah sel darah leukemia total lebih besar dari 50 x 109/L (50.000/mikroL) atau 100 x 109/L (100.000/mikroL). Sebaliknya, leukostasis (juga disebut gejala hiperleukositosis) adalah keadaan darurat medis yang paling sering terlihat pada pasien dengan leukemia myeloid akut atau leukemia myeloid kronis dalam krisis ledakan. Hal ini ditandai dengan jumlah sel blast yang sangat tinggi dan gejala penurunan perfusi jaringan.



Leukostasis adalah diagnosis patologis di mana sumbat sel darah putih terlihat di mikrovaskular. Secara klinis, leukostasis biasanya didiagnosis secara empiris ketika pasien dengan leukemia dan hiperleukositosis datang dengan gangguan pernapasan atau neurologis. Pengobatan segera diindikasikan karena, jika tidak diobati, angka kematian satu minggu adalah sekitar 20 sampai 40 persen.



Epidemiologi, presentasi klinis, diagnosis, dan manajemen hiperleukositosis dan leukostasis pada keganasan hematologi akan ditinjau di sini. Komplikasi lain dari leukemia disajikan secara terpisah. (Lihat "Ikhtisar komplikasi leukemia myeloid akut" dan "Ikhtisar komplikasi leukemia limfositik kronis".)



EPIDEMIOLOGI Insiden hiperleukositosis dan leukostasis bervariasi menurut jenis leukemia dan populasi pasien. Secara umum, gejala leukostasis lebih sering terjadi pada leukemia dengan blas yang besar dan tidak dapat diubah bentuknya, seperti leukemia myeloid akut.



●Leukemia mieloid akut – Hiperleukositosis terjadi pada 10 hingga 20 persen pasien dengan leukemia mieloid akut (AML) yang baru didiagnosis. Ini lebih sering terjadi pada pasien dengan leukemia myelomonocytic (FAB-M4), leukemia monocytic (FAB-M5), atau varian mikrogranular dari promyelocytic akut. leukemia (FAB-M3) [1,2]. Gejala leukostasis terjadi lebih jarang dan biasanya mempengaruhi pasien dengan jumlah sel darah putih (WBC) lebih dari 100 x 109/L (100.000/mikro).



●Leukemia limfoblastik akut – Hiperleukositosis terlihat pada 10 hingga 30 persen pasien dengan leukemia limfoblastik akut (ALL) yang baru didiagnosis [3]. Insiden tampaknya tertinggi pada bayi, pasien antara usia 10 dan 20 tahun, laki-laki, dan mereka dengan fenotipe sel T [3,4]. Gejala leukostasis jarang terlihat pada pasien dengan ALL dan hiperleukositosis. Sindrom lisis tumor dan koagulasi intravaskular diseminata adalah komplikasi yang lebih umum terkait dengan peningkatan jumlah WBC.



●Leukemia limfositik kronis – Sebagian besar pasien dengan leukemia limfositik kronis (CLL) datang dengan hiperleukositosis. Gejala leukostasis jarang terjadi kecuali jumlah WBC melebihi 400 x 109/L (400.000/mikro).



●Leukemia myeloid kronis – Pasien dengan leukemia myeloid kronis (CML) biasanya datang dengan leukositosis dan jumlah sel darah putih rata-rata sekitar 100 x 109/L (100.000/mikroL). Paling sering, ini adalah neutrofil tersegmentasi, metamielosit, dan mielosit. Gejala leukostasis sangat jarang pada pasien dalam fase kronis tetapi kadang-kadang dapat terlihat pada pasien dengan krisis blas myeloid dan jumlah blas yang sangat tinggi.



PATOFISIOLOGI LEUKOSTASIS Patofisiologi leukostasis tidak dipahami dengan baik. Ada dua teori utama, yang tidak saling eksklusif:



●Leukostasis mungkin disebabkan oleh peningkatan kekentalan darah sebagai komplikasi langsung dari populasi besar ledakan leukemia yang kurang dapat dideformasi dibandingkan leukosit dewasa [5,6]. Dengan meningkatnya jumlah ledakan, sumbatan sel-sel yang lebih kaku ini dapat berkembang di mikrosirkulasi, sehingga menghambat aliran darah (leukostasis) [1,7]. Situasi ini dapat diperburuk oleh transfusi sel darah merah atau penggunaan diuretik, yang keduanya dapat meningkatkan viskositas darah secara keseluruhan.



●Hipoksemia lokal dapat diperburuk oleh aktivitas metabolisme yang tinggi dari ledakan yang membelah dan terkait dengan produksi berbagai sitokin [8,9]. Sitokin ini dapat mengakibatkan kerusakan endotel dan perdarahan berikutnya yang menambah kerusakan hipoksia yang sudah ada akibat berkurangnya aliran darah [8,9]. Ledakan leukemia dapat bermigrasi ke jaringan



sekitarnya, menyebabkan kerusakan tambahan [10]. Dengan demikian, insiden yang lebih rendah dari leukostasis yang signifikan secara klinis dan cedera vaskular pada pasien dengan leukemia limfositik kronis (CLL) dan leukemia limfoblastik akut (ALL) mungkin terkait dengan tingkat metabolisme dan mitosis yang lebih rendah pada yang pertama dan kurangnya enzim katabolik dan sitokin pada keduanya.



Kemungkinan kedua mekanisme ini, dan mekanisme tambahan yang belum teridentifikasi, terlibat dalam perkembangan leukostasis. Studi in vitro telah menunjukkan peningkatan dramatis dalam viskositas ketika suspensi leukosit melebihi volume fraksional leukosit (yaitu, leukokrit) dari 12 sampai 15 mL/dL [11]. Pencapaian leukokrit yang sedemikian tinggi membutuhkan jumlah blast leukemia myeloid akut (AML) sekitar 300 x 109/L (300.000/mikroL) atau jumlah ledakan ALL sekitar 600 x 109/L (600.000/mikroL). Pengamatan ini konsisten dengan peningkatan insiden leukostasis pada AML dibandingkan dengan ALL. Hal ini juga menunjukkan bahwa faktor selain jumlah sel darah putih penting dalam patogenesis leukostasis, karena gejala leukostasis umumnya terjadi pada konsentrasi ledakan di bawah ambang batas yang diprediksi.



TANDA DAN GEJALA Meskipun bukti patologis leukostasis dapat ditemukan di sebagian besar organ pada pasien dengan jumlah sel darah putih (leukostasis) yang sangat tinggi, gejala klinis utama leukostasis dan penyebab kematian dini terkait dengan keterlibatan sistem saraf pusat (sekitar 40 persen) dan paru-paru (sekitar 30 persen) [1,3,7].



●Tanda dan gejala paru termasuk dispnea dan hipoksia dengan atau tanpa infiltrat interstisial atau alveolar difus pada pemeriksaan pencitraan. Pengukuran pO2 arteri dapat salah diturunkan pada pasien dengan hiperleukositosis, karena sel darah putih dalam tabung reaksi menggunakan oksigen. Oksimetri nadi memberikan penilaian saturasi O2 yang lebih akurat dalam pengaturan ini. (Lihat 'Kelainan laboratorium' di bawah.)



●Tanda dan gejala neurologis termasuk perubahan visual, sakit kepala, pusing, tinitus, ketidakstabilan gaya berjalan, kebingungan, mengantuk, dan, kadang-kadang, koma. Selain itu, pasien yang datang dengan hiperleukositosis memiliki peningkatan risiko perdarahan



intrakranial yang bertahan setidaknya seminggu setelah pengurangan jumlah sel darah putih, mungkin dari cedera reperfusi karena area otak yang iskemik akibat leukostasis mendapatkan kembali aliran darah. Karena mungkin ada penyebab struktural lain dari gejala sistem saraf pusat, pencitraan otak dengan CT atau MRI nonkontras diindikasikan pada pasien dengan kelainan neurologis. Dokter harus berhati-hati dalam menggunakan pewarna kontras intravena pada saat fungsi ginjal dapat terganggu oleh leukostasis atau sindrom lisis tumor, dan dehidrasi.



●Sekitar 80 persen pasien dengan leukostasis mengalami demam, yang mungkin disebabkan oleh peradangan yang terkait dengan leukostasis atau infeksi bersamaan. Karena penyebab infeksi tidak dapat dengan mudah disingkirkan, kami mengobati infeksi secara empiris pada semua pasien tersebut. (Lihat "Ikhtisar tentang sindrom demam neutropenia" dan "Pengobatan sindrom demam neutropenia pada orang dewasa dengan keganasan hematologi dan penerima transplantasi sel hematopoietik (pasien berisiko tinggi)" dan "Pengobatan dan pencegahan sindrom demam neutropenia pada pasien kanker dewasa dengan risiko komplikasi rendah".)



●Tanda atau gejala leukostasis yang kurang umum termasuk tanda elektrokardiografi dari iskemia miokard atau kelebihan beban ventrikel kanan, insufisiensi ginjal yang memburuk, priapismus, iskemia ekstremitas akut, atau infark usus [3].



Kadang-kadang, pasien mengalami dispnea dan hipoksemia yang memburuk setelah memulai kemoterapi karena lisis sel leukemia yang terperangkap di paru-paru (misalnya, pneumopati lisis akut) [12-15].



ABNORMALITAS LABORATORIUM Hiperleukositosis dapat menyebabkan kelainan laboratorium, yang dapat disebabkan oleh gangguan pada pemeriksaan laboratorium atau mungkin akibat tingginya jumlah ledakan yang bersirkulasi.



●PO2 arteri dapat diturunkan secara salah karena peningkatan aktivitas metabolisme sel-sel ganas, bahkan ketika spesimen ditempatkan dengan tepat di atas es selama pengangkutan ke laboratorium. Oksimetri nadi memberikan penilaian saturasi O2 yang lebih akurat.



●Jumlah trombosit dapat ditaksir terlalu tinggi oleh penghitung sel darah otomatis karena fragmen blas pada apusan darah dapat salah dihitung sebagai trombosit. Hitung trombosit manual dan pemeriksaan apusan perifer yang cermat adalah tepat dalam pengaturan tersebut. (Lihat "Pendekatan pada pasien dengan trombositosis", bagian 'Apusan darah'.)



●Kalium serum dapat meningkat secara palsu karena pelepasannya dari ledakan leukemia selama proses pembekuan in vitro. Kadar kalium diukur dari sampel plasma heparinisasi, bukan serum, dapat menghindari efek ini. (Lihat "Penyebab dan evaluasi hiperkalemia pada orang dewasa", bagian 'Pseudohiperkalemia'.)



●Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) terjadi pada hingga 40 persen pasien [3]. DIC muncul dengan berbagai derajat pembentukan trombin (misalnya, penurunan fibrinogen) dan peningkatan fibrinolisis (misalnya, peningkatan produk degradasi fibrin dan D-dimer). DIC dapat berkembang atau memburuk mengikuti kemoterapi. (Lihat "Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) pada orang dewasa: Evaluasi dan manajemen".)



●Spontaneous tumor lysis syndrome (TLS) terjadi pada 10 persen pasien dengan leukostasis [3]. Bukti laboratorium sindrom lisis tumor termasuk peningkatan konsentrasi serum asam urat, kalium, dan fosfat, sering disertai dengan hipokalsemia. TLS dapat berkembang atau memburuk setelah kemoterapi. (Lihat "Sindrom lisis tumor: Definisi, patogenesis, manifestasi klinis, etiologi dan faktor risiko".)



DIAGNOSA Leukostasis (hiperleukositosis simtomatik) didiagnosis secara empiris ketika pasien dengan leukemia dan jumlah sel darah putih (WBC) lebih dari 100 x 109/L (100.000/mikroL) datang dengan gejala yang diduga karena hipoksia jaringan, paling sering gangguan pernapasan atau



neurologis. . Diagnosis memerlukan tingkat kecurigaan yang tinggi, dan beberapa pasien memiliki leukostasis yang terbukti secara patologis pada jumlah WBC di bawah tingkat ini.



Secara patologis, leukostasis didiagnosis ketika biopsi jaringan yang terlibat menunjukkan sumbat sel darah putih di mikrovaskuler [1,5-7]. Diagnosis patologis leukostasis jarang diperoleh karena risiko yang terkait dengan biopsi jaringan yang terkena.



PENGELOLAAN Leukostasis (hiperleukositosis simtomatik) merupakan keadaan darurat medis, dan upaya harus dilakukan untuk menstabilkan pasien dengan cepat dan menurunkan jumlah WBC. Dalam kebanyakan kasus, sitoreduksi cepat dapat dicapai dengan kemoterapi induksi, yang harus diberikan bersama dengan profilaksis untuk sindrom lisis tumor. Karena perburukan klinis kadang-kadang dapat terjadi dengan cepat, sebagian besar dokter juga menganjurkan inisiasi terapi sitoreduktif segera pada pasien dengan hiperleukositosis asimtomatik. Resusitasi cairan yang memadai untuk mencegah dehidrasi dan memastikan keluaran urin yang baik adalah penting. (Lihat "Sindrom lisis tumor: Pencegahan dan pengobatan", bagian 'Dampak klinis dari sindrom lisis tumor'.)



Cytoreduction - Dua puluh sampai 40 persen pasien dengan gejala hiperleukositosis meninggal dalam minggu pertama dari presentasi [16-22]. Angka kematian tampaknya tidak berhubungan dengan tingkat jumlah WBC, tetapi pasien dengan gejala (misalnya, gangguan pernapasan atau gangguan neurologis) memiliki prognosis yang jauh lebih buruk bila dibandingkan dengan pasien yang hanya memiliki hiperleukositosis.



Sitoreduksi dapat dicapai melalui penggunaan kemoterapi (hidroksiurea atau kemoterapi induksi remisi) atau leukapheresis. Sementara kedua modalitas dengan cepat menurunkan jumlah WBC yang bersirkulasi, kemoterapi juga menghancurkan sel-sel leukemia di sumsum tulang dan merupakan satu-satunya pengobatan yang terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Belum ada percobaan prospektif atau studi observasional besar yang membandingkan dua pilihan ini untuk pengobatan hiperleukositosis dan leukostasis.



Secara umum, kami mengusulkan pendekatan berikut untuk pasien dengan hiperleukositosis:



●Untuk pasien dengan hiperleukositosis simtomatik atau asimtomatik, kami menyarankan pengobatan awal dengan kemoterapi induksi daripada hidroksiurea atau leukapheresis. Ini harus disertai dengan profilaksis sindrom lisis tumor dengan hidrasi agresif dan allopurinol. (Lihat 'Kemoterapi induksi' di bawah dan "Sindrom lisis tumor: Pencegahan dan pengobatan", bagian tentang 'Dampak klinis sindrom lisis tumor'.)



Pilihan kami untuk kemoterapi induksi terutama didasarkan pada pengetahuan bahwa terapi semacam itu juga merupakan langkah penting menuju keberhasilan pengobatan pasien leukemia. Ada sedikit bukti untuk mengkonfirmasi bahwa penurunan jumlah WBC saja akan mengurangi angka kematian dini [23]. Selain itu, perburukan klinis dapat terjadi bahkan setelah jumlah WBC berkurang secara signifikan.



Pengecualian untuk pendekatan ini dapat terjadi pada pasien yang tidak dapat segera memulai kemoterapi induksi. Pasien tersebut termasuk mereka yang memiliki akses vena yang buruk, insufisiensi ginjal, atau gangguan metabolisme berat lainnya, dan mereka yang terlambat memulai profilaksis untuk tumor lysis syndrome (TLS). Jika kemoterapi induksi harus ditunda, pendekatan kami terhadap hiperleukositosis bergantung pada apakah pasien mengalami gejala hiperleukositosis atau tidak (yaitu, leukostasis).



●Untuk pasien tanpa gejala leukostasis yang harus menjalani kemoterapi induksi tertunda, kami menyarankan sitoreduksi dengan hidroksiurea daripada leukapheresis. Sitoreduksi dengan hidroksiurea dapat memicu atau memperburuk hiperurisemia dan kadang-kadang memicu TLS, oleh karena itu pasien tersebut juga memerlukan hidrasi intravena dan profilaksis TLS. (Lihat 'Hidroksiurea' di bawah.)



●Untuk pasien dengan gejala leukostasis yang harus menjalani kemoterapi induksi tertunda, kami menyarankan sitoreduksi awal dengan leukapheresis dalam kombinasi dengan hidroksiurea untuk menurunkan atau menstabilkan jumlah WBC. (Lihat 'Leukapheresis' di bawah.)



Penggunaan ketiga pendekatan ini untuk sitoreduksi disajikan secara lebih rinci di bagian berikut. Kemoterapi induksi – Kemoterapi induksi merupakan komponen penting dari keberhasilan pengobatan pasien dengan leukemia. Dalam pengaturan hiperleukositosis, kemoterapi induksi berfungsi untuk menurunkan jumlah WBC yang bersirkulasi dengan cepat dan menargetkan selsel leukemia di sumsum tulang. Terapi induksi biasanya secara substansial mengurangi jumlah WBC dalam waktu 24 jam. Rincian mengenai pemberian terapi induksi disajikan secara terpisah. (Lihat "Terapi induksi untuk leukemia myeloid akut pada orang dewasa yang sehat secara medis" dan "Leukemia myeloid akut: Manajemen orang dewasa yang tidak sehat secara medis" dan "Terapi induksi untuk leukemia limfoblastik akut kromosom negatif Philadelphia pada orang dewasa".)



Pasien dengan hiperleukositosis memiliki risiko lebih tinggi mengalami sindrom lisis tumor dengan kemoterapi induksi. Sindrom ini paling baik dicegah melalui pengobatan yang tepat dengan hidrasi intravena untuk memastikan aliran urin yang memadai, allopurinol atau rasburicase untuk mengurangi kadar asam urat serum, dan koreksi gangguan elektrolit atau penyebab gagal ginjal reversibel. (Lihat "Sindrom lisis tumor: Pencegahan dan pengobatan", bagian 'Dampak klinis dari sindrom lisis tumor'.)



Hidroksiurea — Kami biasanya menyediakan hidroksiurea untuk pasien dengan hiperleukositosis asimtomatik yang tidak dapat menerima kemoterapi induksi segera. Hidroksiurea, diberikan dengan dosis total 50 hingga 100 mg/kg per hari secara oral, mengurangi jumlah WBC sebesar 50 hingga 80 persen dalam waktu 24 hingga 48 jam [24]. Dosis hidroksiurea yang biasa adalah 2 sampai 4 gram per oral setiap 12 jam, yang dilanjutkan sampai jumlah WBC di bawah 50 x 109/L (50.000/mikroL).



Efek samping hidroksiurea biasanya minimal dan biasanya terbatas pada pasien yang terpapar hidroksiurea untuk waktu yang lama. Komplikasi langka termasuk demam dan tes fungsi hati yang abnormal.



Leukapheresis - Peran leukapheresis sebagai tambahan untuk pengobatan semua pasien dengan hyperleukocytosis masih kontroversial. Tidak jelas apakah kelangsungan hidup



meningkat pada pasien yang diobati dengan leukapheresis bila dibandingkan dengan pasien yang menerima kemoterapi sitoreduktif segera.



Meskipun leukapheresis intensif, dengan waktu prosedur yang sering berlangsung berjam-jam, telah dilaporkan menghasilkan perbaikan pada gejala paru dan sistem saraf pusat, ada keterbatasan teoretis dan praktis untuk manfaatnya. Justru pasien di mana leukostasis paling mungkin terjadi, yaitu pasien dengan jumlah ledakan yang tinggi dan meningkat pesat, di antaranya keterbatasan teknis leukapheresis relevan. Seringkali sulit, bahkan dengan pemisah sel yang sangat efisien, untuk mengurangi jumlah yang meningkat dengan cepat. Agen kemoterapi spesifik siklus (misalnya, kemoterapi induksi) lebih mungkin menjadi yang paling cepat efektif.



Meskipun beberapa dokter menganjurkan penggunaannya untuk pasien dengan hiperleukositosis asimtomatik, kami biasanya menyediakan leukapheresis untuk pasien dengan hiperleukositosis simtomatik yang harus menjalani kemoterapi induksi yang ditunda. Preferensi kami untuk memesan leukapheresis untuk populasi pasien yang dipilih ini terutama didasarkan pada risiko yang diketahui terkait dengan leukapheresis yang dijelaskan di bawah ini dan manfaat yang tidak jelas. Laporan anekdotal telah mengklaim tanggapan dramatis [25-29], tetapi analisis retrospektif yang lebih besar telah menunjukkan efek yang bertentangan pada tingkat kematian dini [19,22,30]. Mengingat kurangnya data mengenai kemanjuran leukapheresis dalam mengurangi kematian dini dan/atau meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, leukapheresis tidak dapat direkomendasikan untuk terapi rutin sebagai bentuk "debulking" tumor pada pasien dengan jumlah blas yang tinggi.



Namun, pasien dengan leukositosis simtomatik memiliki angka kematian yang sangat tinggi tanpa terapi segera [16-22]. Ketika kedua kegagalan pernapasan dan gangguan neurologis hadir, tingkat kematian pada satu minggu mencapai 90 persen [22]. Oleh karena itu, jika fasilitas tersedia, kami menyarankan leukapheresis untuk pasien dengan jumlah blas leukemia lebih besar dari 50 hingga 100 x 109/L (50 hingga 100.000/mikro) dan gejala terkait sebagai tindakan sementara sampai kemoterapi dapat dimulai. Sulit untuk memprediksi persen pengurangan jumlah leukosit pada pasien individu, tetapi sesi biasanya direncanakan untuk koleksi empat hingga lima jam dengan sesi berulang sesuai kebutuhan.



Secara umum disepakati bahwa leukapheresis tidak boleh digunakan untuk pasien dengan leukemia promyelocytic akut karena dapat memperburuk koagulopati intrinsik yang terkait dengan subtipe leukemia ini [2]. Penempatan kateter leukapheresis intravena besar pada pasien ini telah dikaitkan dengan trombosis vena atau perdarahan. (Lihat "Manifestasi klinis, gambaran patologis, dan diagnosis leukemia promyelocytic akut pada orang dewasa", bagian 'Koagulopati dan APL'.)



Pertimbangan tambahan meliputi:



●Leukapheresis biasanya memerlukan penempatan lubang besar, kateter vena sentral, hanya tersedia di pusat medis tertentu, dan tidak memiliki standarisasi. Prosedur ini juga dapat dilakukan dengan menggunakan vena antecubital jika cukup untuk penempatan jarum bor besar secara bilateral.



●Sejumlah kecil trombosit tak terhindarkan dikeluarkan dengan ledakan leukemia, mengakibatkan trombositopenia yang memburuk. ●Beberapa pasien memerlukan beberapa sesi untuk mengontrol jumlah WBC mereka, sementara banyak pasien lainnya, mungkin mereka dengan leukemia myeloid akut (AML) yang berproliferasi paling cepat, tidak merespons beberapa sesi leukapheresis [31].



●Efeknya umumnya sementara dengan jumlah WBC yang biasanya meningkat kembali setelah leukapheresis dihentikan kecuali kemoterapi dimulai.



●Tidak jelas apakah leukapheresis dapat membalikkan kerusakan pembuluh darah yang sudah terjadi akibat leukostasis. Selain itu, leukostasis simtomatik masih dapat berkembang setelah jumlah WBC diturunkan dengan leukapheresis.



Perawatan suportif - Tindakan perawatan suportif berikut harus dipertimbangkan untuk semua pasien dengan hiperleukositosis:



●Leukostasis simtomatik dapat dipicu oleh peningkatan viskositas darah lengkap setelah transfusi sel darah merah. Transfusi semacam itu harus dihentikan, jika mungkin, sampai jumlah ledakan berkurang. Jika transfusi diperlukan, itu harus diberikan secara perlahan, memberikan satu unit sel darah merah selama beberapa jam, atau selama prosedur leukapheresis. Hidrasi dianjurkan dan diuretik tidak dianjurkan.



●Pasien dengan hiperleukositosis berisiko mengalami sindrom lisis tumor (TLS), meskipun sindrom ini lebih jarang terjadi pada pasien dengan AML dibandingkan dengan leukemia limfoblastik akut (ALL) atau leukemia/limfoma Burkitt. TLS paling baik dicegah dengan hidrasi intravena untuk memastikan aliran urin yang memadai, allopurinol untuk mengurangi kadar asam urat serum, dan koreksi gangguan elektrolit atau penyebab gagal ginjal reversibel. (Lihat "Sindrom lisis tumor: Pencegahan dan pengobatan", bagian 'Dampak klinis dari sindrom lisis tumor'.)



Meskipun hidrasi intravena direkomendasikan untuk pengelolaan dan pencegahan sindrom lisis tumor, perawatan harus dilakukan untuk menghindari overhidrasi dan hipervolemia yang dapat memperburuk gejala paru.



●Kelainan koagulasi, termasuk koagulasi intravaskular diseminata (DIC), semakin meningkatkan risiko perdarahan lokal. Perawatan khusus yang ditujukan untuk DIC harus dipertimbangkan. (Lihat "Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) pada orang dewasa: Evaluasi dan manajemen" dan "Pengobatan awal leukemia promyelocytic akut pada orang dewasa", bagian pada 'Kontrol koagulopati'.) ●Pasien juga harus menerima transfusi trombosit profilaksis untuk mempertahankan jumlah lebih dari 20 sampai 30.000/mikroL sampai jumlah WBC berkurang dan situasi klinis telah stabil. Risiko perdarahan intrakranial paling besar setelah jumlah WBC telah berkurang secara nyata, menunjukkan bahwa cedera reperfusi dapat terjadi ketika sirkulasi dikembalikan ke tempat tidur kapiler hipoksemia atau iskemik sebelumnya. Dengan demikian, dukungan transfusi trombosit yang agresif dan koreksi koagulopati harus dilanjutkan selama beberapa hari selama periode induksi remisi.



Selain itu, pasien dengan leukostasis sering memerlukan perawatan suportif khusus yang diarahkan pada gejala termasuk ventilasi mekanis untuk gagal napas dan/atau stroke. (Lihat



"Penilaian awal dan manajemen stroke akut" dan "Ikhtisar memulai ventilasi mekanis invasif pada orang dewasa di unit perawatan intensif".)



Apakah ada peran untuk iradiasi tengkorak? — Beberapa pusat menganjurkan iradiasi kranial dosis rendah (misalnya, 400 cGy dalam fraksi tunggal), termasuk pengobatan retina, untuk mencegah proliferasi lebih lanjut sel leukemia di situs sistem saraf pusat di mana pengiriman obat secara teoritis dapat dikompromikan. Namun, tidak ada studi perbandingan untuk menentukan apakah hasil dengan iradiasi kranial lebih unggul dibandingkan dengan kemoterapi saja, dan kami tidak menganjurkan penggunaan rutin iradiasi kranial dalam pengaturan ini. Namun demikian, dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan gejala sistem saraf pusat yang serius terkait dengan leukostasis.



PROGNOSA Dampak prognostik hiperleukositosis dan leukostasis (hiperleukositosis simtomatik) tergantung pada jenis leukemia (leukemia myeloid akut atau leukemia limfoblastik akut) dan adanya gejala.



Tingkat kematian awal untuk pasien dengan leukemia myeloid akut (AML) dan leukostasis telah diperkirakan 20 sampai 40 persen dan tampaknya tidak berhubungan dengan tingkat keparahan hiperleukositosis [16-19,22]. Jika pasien bertahan pada periode awal, mereka cenderung memiliki tingkat remisi yang lebih rendah. Durasi remisi juga lebih pendek, mungkin karena massa tumor awal yang lebih besar, tetapi lebih mungkin terkait dengan biologi dan resistensi kemoterapi intrinsik leukemia [16,18].



Faktor risiko kematian pada pasien dengan AML dan hiperleukositosis diidentifikasi dalam analisis retrospektif [22]. Jika dibandingkan dengan pasien yang hidup lebih dari satu minggu setelahnya presentasi, pasien yang meninggal dalam minggu pertama presentasi memiliki tingkat koagulopati yang lebih tinggi secara signifikan (64 berbanding 18 persen), gangguan pernapasan (100 berbanding 15 persen), gagal ginjal (43 berbanding 29 persen), dan gejala neurologis (64 berbanding 12 persen). ) (22).



Pada pasien dengan leukemia limfoblastik akut (LLA), hiperleukositosis jarang disertai komplikasi leukostasis dan angka kematian dini kurang dari 5 persen pada LLA masa kanakkanak [4]. Tantangan manajemen leukostasis di ALL melibatkan pencegahan sindrom lisis tumor, koagulasi intravaskular diseminata, dan risiko kambuh yang lebih tinggi (sekitar 50 persen dalam empat tahun) [3]. (Lihat "Stratifikasi kelompok risiko dan prognosis untuk leukemia limfoblastik akut/limfoma limfoblastik pada anak-anak dan remaja" dan "Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) pada orang dewasa: Evaluasi dan manajemen" dan "Sindrom lisis tumor: Pencegahan dan pengobatan", bagian 'Klinis dampak sindrom lisis tumor'.)



INFORMASI UNTUK PASIEN UpToDate menawarkan dua jenis materi pendidikan pasien, "Dasar" dan "Melampaui Dasar." Potongan pendidikan pasien Dasar ditulis dalam bahasa sederhana, pada tingkat membaca kelas 5 hingga 6, dan mereka menjawab empat atau lima pertanyaan kunci yang mungkin dimiliki pasien tentang kondisi tertentu. Artikel-artikel ini paling cocok untuk pasien yang menginginkan gambaran umum dan yang lebih menyukai materi yang pendek dan mudah dibaca. Bagian pendidikan pasien Beyond the Basics lebih panjang, lebih canggih, dan lebih detail. Artikel-artikel ini ditulis pada tingkat membaca kelas 10 hingga 12 dan paling baik untuk pasien yang menginginkan informasi mendalam dan nyaman dengan beberapa jargon medis.



Berikut adalah artikel pendidikan pasien yang relevan dengan topik ini. Kami mendorong Anda untuk mencetak atau mengirim email tentang topik ini kepada pasien Anda. (Anda juga dapat menemukan artikel pendidikan pasien tentang berbagai mata pelajaran dengan mencari di "info pasien" dan kata kunci yang menarik.)



●Topik Beyond the Basics (lihat "Pendidikan pasien: Pengobatan leukemia myeloid akut (AML) pada orang dewasa (Beyond the Basics)")



RINGKASAN DAN REKOMENDASI



●Hiperleukositosis adalah kelainan laboratorium yang didefinisikan secara bervariasi sebagai jumlah sel darah putih (WBC) total lebih besar dari 50 x 109/L (50.000/mikroL) atau 100 x 109/L (100.000/mikroL). Sebaliknya, leukostasis (juga disebut gejala hiperleukositosis) adalah keadaan



darurat medis yang paling sering terlihat pada pasien dengan leukemia myeloid akut (AML) atau leukemia myeloid kronis. (CML) dalam krisis ledakan dan ditandai dengan jumlah WBC yang sangat tinggi dan gejala penurunan perfusi jaringan.



●Gejala klinis utama leukostasis dan penyebab kematian dini terkait dengan keterlibatan sistem saraf pusat dan paru-paru. (Lihat 'Tanda dan gejala' di atas.)



●Secara klinis, leukostasis didiagnosis secara empiris ketika pasien leukemia dan jumlah sel blas lebih dari 50 hingga 100 x 109/L (100.000/mikroL) mengalami gangguan pernapasan atau neurologis. (Lihat 'Diagnosis' di atas.)



●Manajemen awal pasien dengan hiperleukositosis diarahkan pada penurunan jumlah WBC secara cepat. (Lihat 'Manajemen' di atas.)



•Untuk pasien dengan hiperleukositosis simtomatik atau asimtomatik, kami menyarankan sitoreduksi awal dengan kemoterapi induksi daripada hidroksiurea atau leukapheresis (Grade 2B). (Lihat "Terapi induksi untuk leukemia myeloid akut pada orang dewasa yang sehat secara medis" dan "Leukemia myeloid akut: Manajemen orang dewasa yang tidak sehat secara medis" dan "Terapi induksi untuk leukemia limfoblastik akut kromosom Philadelphia negatif pada orang dewasa".)



•Untuk pasien dengan hiperleukositosis asimtomatik yang harus menjalani kemoterapi induksi tertunda, kami menyarankan sitoreduksi dengan hidroksiurea daripada leukapheresis (Grade 2C).



•Untuk pasien dengan gejala leukostasis yang harus menjalani kemoterapi induksi tertunda, kami menyarankan leukapheresis awal selain hidroksiurea (jika mungkin) untuk menurunkan atau menstabilkan jumlah WBC (Grade 2C).



●Tindakan perawatan suportif berikut harus dipertimbangkan untuk semua pasien dengan hiperleukositosis (lihat 'Perawatan suportif' di atas):



• Transfusi sel darah merah harus dihentikan, jika mungkin, sampai jumlah ledakan berkurang. Jika transfusi diperlukan, itu harus diberikan secara perlahan.



• Sebagian besar pasien dengan hiperleukositosis adalah kandidat untuk profilaksis sindrom lisis tumor dengan hidrasi intravena yang agresif dan allopurinol atau rasburicase untuk menurunkan kadar asam urat serum. (Lihat "Sindrom lisis tumor: Pencegahan dan pengobatan", bagian 'Dampak klinis dari sindrom lisis tumor'.)



• Kelainan koagulasi memerlukan pengobatan agresif dengan transfusi trombosit dan faktor koagulasi. (Lihat "Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) pada orang dewasa: Evaluasi dan manajemen" dan "Pengobatan awal leukemia promyelocytic akut pada orang dewasa", bagian pada 'Kontrol koagulopati'.)



Penggunaan UpToDate tunduk pada Perjanjian Berlangganan dan Lisensi. REFERENCES Cuttner J, Conjalka MS, Reilly M, et al. Association of monocytic leukemia in patients with extreme leukocytosis. Am J Med 1980; 69:555. Daver N, Kantarjian H, Marcucci G, et al. Clinical characteristics and outcomes in patients with acute promyelocytic leukaemia and hyperleucocytosis. Br J Haematol 2015; 168:646. Porcu P, Cripe LD, Ng EW, et al. Hyperleukocytic leukemias and leukostasis: a review of pathophysiology, clinical presentation and management. Leuk Lymphoma 2000; 39:1. Eguiguren JM, Schell MJ, Crist WM, et al. Complications and outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia with hyperleukocytosis. Blood 1992; 79:871. Lichtman MA, Weed RI. Peripheral cytoplasmic characteristics of leukocytes in monocytic leukemia: relationship to clinical manifestations. Blood 1972; 40:52.



Lichtman MA, Rowe JM. Hyperleukocytic leukemias: rheological, clinical, and therapeutic considerations. Blood 1982; 60:279.