I Gede Darma Satria Utama - Askep Gangguan Rasa Nyaman Nyeri [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI DI DESA KARANG MEDAIN MATARAM TANGGAL 3-5 OKTOBER 2020



NAMA



:



I GEDE DARMA SATRIA UTAMA



NIM



:



PO9



PRODI



:



NERS



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM PROGRAM STUDI NERS TAHUN 2020-2021



1



LEMBAR PENGESAHAN Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah disahkan atau disetujui oleh pembimbing lahan dan pembimbing akademik pada Hari/Tanggal



:



Bangsal/Ruangan



:



:



Mengetahui,



Pembimbing Akademik,



(



)



LAPORAN PENDAHULUAN 2



KONSEP DASAR TEORI DAN KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI 1. KONSEP DASAR TEORI A. KEBUTUHAN RASA AMAN a. Definisi Keamanan atau Keselamatan Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan



aman dan tentram (Potter&



Perry, 2006). Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000). Kebutuhan akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Ancaman terhadap keselamatan seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis,, kimiawi, retmal dan bakteriologis. Kebutuhan akan keaman



terkait



dengan



konteks



fisiologis



dan



hubungan



interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan dengan sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Ancaman itu bisa nyata atau hanya imajinasi (mis, penyakit, nyeri, cemas, dan sebaginya). Dalam konteks hubungan interpersonal bergantung pada banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengontrol masalah, kemampuan memahami, tingkah laku yang konsisten dengan orang lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan lingkungannya. Ketidaktahuan akan sesuatu kadang membuat perasaan cemas dan tidak aman. (Asmadi, 2005) b. Klasifikasi Kebutuhan Keselamatan atau Keamanan a) Keselamatan Fisik Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan mengurangi atau mengelurkan ancaman pada tubuh atau kehidupan.



Ancaman



tersebut



mungkin



penyakit, 3



kecelakaan,bahaya,atau pemajanan pada lingkungan. Pada saat sakit, seorang klien mungkin rentan terhadap komplikasi seperti infiksi, olehkarena itu bergantung padaprofesional dalam sistempelayann kesehatan untuk perlindungan. Memenuhi



kebutuhan



keselamatan



fisik



kadang



mengambil prioritas lebih dahulu di atas pemenuhan kebutuhan fisiologis. Misalnya,seorang



perawat



mungkin



perlu



melindungiklien disointasi dari kemungkinan jatuh dari tempat tidur



sebelum



memberikan



perawatan



untuk



memenuhi



kebutuhan nutrisi. (Potter&Perry, 2005). b) Keselamatan Psikologis Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasuk anggota keluarga dan profesionl pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus mengethuai apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman yang baru, dan hal-hal yang dijumpai dalam lingkungan. Setiap orang merasakan beberapa ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman yang baru dan yang tidak dikenal. (Potter&Perry,2005). Orang dewasa yang sehat secara umum mampu memenuhi



kebutuhan



keselamatan



fisik



dan psikologis



merekat tanpa bantuan dari profsional pemberi perawatan kesehatan.Bagaimanapun,orang yang sakit atau acat lebih renta untukterncam intervensi



kesejahteraan



fisik



dan



emosinya,sehingga



yang dilakukan perawat adalah untuk membantu



melindungi mereka dari bahaya. (Potter&Perry, 2005). c. Lingkup Kebutuhan Keamanan atau keselamatan Lingkungan Klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. a) Kebutuhan Fisiologis 4



Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengauhi kemampuan seseorang. 1. Oksigen Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan



yang



tidak



berfungsi



dengan



baik



dan



pembakaran yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan penumpukan karbondioksida. 2. Kelembaban Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat 3. Nutrisi Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan. d. Macam-macam bahaya/kecelakaan: a) Di rumah b) Di RS : Mikroorganisme c) Cahaya d) Kebisingan e) Cedera f) Kesalahan prosedur g) Peralatan medik, dll e. Cara  Meningkatkan keamanan: a) Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melindungi diri b) Menjaga keselamatan pasien yang gelisah c) Mengunci roda kereta dorong saat berhenti d) Penghalang sisi tempat tidur e) Bel yg mudah dijangkau f) Meja yang mudah dijangkau 5



g) Kereta dorong ada penghalangnya h) Kebersihan lantau i) Prosedur tindakan A KEBUTUHAN RASA NYAMAN 1. DEFINISI Menurut Mc. Coffery (1979), mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya. Menurut Wolf Weifsel Feurst (1972), mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan



ketegangan.



Menurut Keperawatan, nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh yang dikatakan individu yang mengalaminya, yang ada kapanpun individu mengatakannya. Menurut



International



(IASP), nyeri adalah



sensori



Association subjektif



dan



for



Study



emosional



of



Pain



yang



tidak



menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. 2. ISTILAH DALAM NYERI a. Nosiseptor adalah serabut saraf yang mentransmisikan nyeri. b. Non-nosiseptor



adalah



serabut



saraf



yang



biasanya



tidak



mentransmisikan nyeri. c. Sistem nosiseptif adalah sistem yang terlibat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeri. d. Ambang nyeri  adalah stimulus yang paling kecil yang akan menimbulkan nyeri. e. Toleransi nyeri adalah intensitas maksimum atau durasi nyeri yang dapat ditahan oleh individu. 3. SIFAT – SIFAT NYERI a. Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi. b. Nyeri bersifat subjektif dan individual. c. Nyeri tidak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X dan lab darah. 6



d. Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis, tingkah laku, dan dari pernyataan klien. e. Hanya pasien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya. f. Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis. g. Nyeri merupakan tanda peringatan adanya suatu kerusakan jaringan. h. Nyeri mengawali ketidakmampuan. i. Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri yang tidak optimal. Secara ringkas sifat nyeri dapat disimpulkan sebagai berikut: a. Nyeri bersifat individu. b. Nyeri tidak menyenangkan. c. Merupakan suatu kekuatan yang mendominasi. d. Bersifat tidak berkesudahan. 4. FISIOLOGIS NYERI Untuk memudahkan dalam memahami nyeri, maka perlu mempelajari 3 komponen fisiologi nyeri, antara lain: a. Resepsi : Proses perjalanan nyeri. b. Persepsi : Kesadaran seseorang terhadap nyeri. Adanya stimuli yang mengenai tubuh ( mekanik, termal, kimia ) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia ( histamine, bradikinin, kalium ). Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri maka akan timbul impuls saraf yang akan dibawa menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat dan tekanan halus. Reseptor terletak di struktur permukaan. c. Reaksi : Respon fisiologis dan perilaku setelah mempersepsikan nyeri. 1) Neuroregulator a. Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting pada pengalaman nyeri. b. Substansi ini ditemukan pada nosiseptor yaitu pada akhir saraf dalam kornudorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik. 7



c. Neororegulator ada 2 macam yaitu Neurotransmiter dan Neuromodulator. d. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik  melewati celah sinaptik antara 2 serabut saraf. ( Contoh: substansi P, serotonin, prostaglandin ). e. Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps.( Contoh: endorphin, bradikinin ). f. Neuromodulator diyakini aktivitasnya secara tidak langsung bisa



meningkatkan



atau



menurunkan



efek



sebagai



neurotransmitter. 2) Teory Gate Control Teori ini dikenal oleh Melzak dan Wall pada tahun 1965. Menurut teori ini, sinaps yang berada pada dorsal hom bekerja seperti sebuah pintu membuka atau menutup sehingga apabila ada rangsang nyeri, pintu tersebut akan ditutup sehingga nyeri tersebut tidak sampai di otak atau pintu itu dibuka sehingga nyeri sampai ke otak. Hipotesis teori ini adalah apabila ada sejumlah impuls nyeri yang berjalan sepanjang serabut saraf tebal ( seperti: panas, dingin atau sentuhan), maka sejumlah impuls nyeri tersebut berusaha untuk dicegah dengan cara menutup pintu pada serabut saraf tersebut. Individu akan merasakan nyeri hanya jika pintu sinaps dibukivata atau impuls sangat dominan. 3) Respon fisiologis terhadap nyeri a. Stimulus Simpatik : (nyeriringan, moderat, dan superficial) 1. Di latasi saluran bronchial dan peningkatan respirasi rate 2. Peningkatan heart rate 3. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP 4. Peningkatan nilai gula darah 5. Di aphoresis 6. Peningkatan kekuatan otot 8



7. Dilatasi pupil 8. Penurunan motilitas GI b. Stimulus Parasimpatik: (nyeri berat dan dalam) 1. Muka pucat 2. Otot mengeras 3. Penurunan HR dan BP 4. Nafas cepat dan irregular 5. Nausea dan vomitus 6. Kelelahan dan keletihan c. Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup: 1. Pernyataan verbal (Mengadu, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur). 2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletuk kangigi, Menggigit bibir). 3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan. 4. Kontak dengan orang lain/interaksisosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak social). 5. Penurunan



rentang



perhatian,



(focus



pada



aktivitas



menghilangkan nyeri). 6. Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasiendapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri. d. Respon individu terhadap nyeri Respon tubuh terhadap nyeri ada 3 tahap,  yaitu:



9



1. Tahap aktivasi (activation) Dimulai saat pertama individu menerima rangsang nyeri sampai tubuh bereaksi terhadap nyeri yang meliputi : respon simpato adrenal, respon muskuler, dan respon emosional. Respon Simpato 



Adrenal Denyut nadi naik.







Tekanan



Respon Muskuler 



Tensi



otot



naik.



darahnaik.







Ototkaku







Pernapasan naik.







Menggeliat







Berkeringat







Respon Emosional 



Bergejolak.







Mudah tersinggung.







sakit.



Perubahan tingkah laku.



banyak.







Gelisah.







Berteriak.



Mual dan muntah,







Mengambil







Menangis.



posisi tertentu.







Diam.







Kewaspadaan.



karena darahmengalir dari







Imobilitas.



otot visral ke otot







Mengusap



paru, jantung, dan



daerah



otot keras.



nyeri.







Pucat.







Dilatasi bronchial.







Glikogenolisis.







Pelepasan eritrosit



yang



dari limpa. 



Dilatasi pupil.



2. Tahap Pemantulan (rebound) Pada tahap ini nyeri sangat hebat tetapi singkat. Pada tahap ini pula sistem saraf parasimpatis mengambil alih tugas, sehingga terjadi respon yang berlawanan terhadap tahap aktivasi. 3.



Tahap adaptasi (adaptation).



10



Saat nyeri berlangsung lama tubuh mencoba untuk beradaptasi melalui peran endorthins. Reaksi adaptasi tubuh ini terhadap nyeri dapat berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Bila nyeri berkepanjangan maka akan menurunkan sekresi norepineprin sehingga individu merasa tidak berdaya, tidak berharga dan lesu. 5. FASE NYERI Menurut Meinhart dan McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri: a. Fase antisipasi, terjadi sebelum nyeri diterima. Fase ini bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting , terutama dalam memberikan informasi pada klien. b. Fase sensasi, terjadi saat nyeri terasa. Fase ini terjadi ketika klien merasa nyeri, karena nyeri itu bersifat subjektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan yang lain. Orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengn stimulus nyeri kecil. Klien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya pencegahan nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorphin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorphin tiap individu, individu dengan endorphin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorphin merasakan nyeri lebih besar. c. Fase akibat (aftermath)



11



Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan klien mengalami gejala pasca nyeri. Apabila klien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan



dalam



membantu



memperoleh



kontrol



diri



untuk



meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang. 6. KLASIFIKASI NYERI a. Berdasarkan sumbernya 1) Cutaneus/ superficial, yaitu nyeri yang mengenai kulit atau jaringan



subkutan.



Biasanya



bersifat



burning



(seperti



terbakar).Contoh: Terkena ujung pisau atau tergunting. 2) Deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari ligament, pembuluh darah, tendon dan saraf, nyeri menyebar dan lebih lama daripada cutaneus Contoh: Sprain sendi. 3) Visceral (pada organ dalam), stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, ischemia, regangan jaringan. b. Berdasarkan Penyebabnya 1) Fisik Bisa terjadi karena stimulus, Contoh: fraktur femur 2) Psycogenik Terjadi karena sebab yang kurang jelas/ susah diidentifikasi, bersumber dari emosi/ psikis dan biasanya tidak disadari.Contoh: orang yang marah-marah, tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya. c. Berdasarkan lama/ durasi 1) Nyeri akut Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial, atau digambarkn dengan istilah (international association for the study of pain) :awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi 12



atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan(Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahren : 530) Nyeri yang terjadi segera setelah tubuh mengalami cedera, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas bervariasi dari berat sampai ringan. Fungsi nyeri ini adalah sebagai pemberi peringatan akan adanya cedera atau penyakit yang akan datang. Nyeri ini kadang bisa hilang sendiri tanpa adanya intervensi medis, setelah keadaan pulih pada area yang rusak. 2) Nyeri kronis Nyeri kronis adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan, akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkan dengan istilah kerusakan (Internasional Association for the Study of Pain ); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari enam bulan.. (Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahren :537) Nyeri ini disebabkan oleh kanker yang tidak terkontrol, karena pengobatan kanker tersebut atau karena gangguan progresif lain. Nyeri ini dapat berlangsung terus sampai kematian. Klien yang mengalami kronis akan mengalami periode remisi (gejala hilang



sebagian/



keseluruhan)



dan



eksaserbasi



(keparahan



meningkat). Nyeri ini biasanya tidak memberikan respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyebabnya. Nyeri ini merupakan penyebab utama ketidakmampuan fisik dan psikologis. Sifat nyeri kronis yang tidak dapat diekspresikan membuat klien menjadi frustasi dan seringkali mengarah pada depresi psikologis. Individu yang mengalami kronik akan timbul perasaan yang tidak aman, karena ia tidak tahu apa yang akan dirasakan dari hari ke hari. Perbedaan nyeri akut dan nyeri kronis Nyeri akut  Lamanya



dalam



Nyeri kronik hitungan  Lamanya dalam hitungan bulan (> 6 13



menit



(lamanya



1



detik



bulan).



sampai kurang dari 6 bulan). 



Ditandai dengan peningkatan 



Fungsi fisiologis bersifat normal.



BP, nadi, dan respirasi. 



Respon pasien: fokus pada  nyeri,



menyatakan



nyeri



menangis



atau



dengan



mengerang.  d.



Tingkah



laku



 menggosok



Tidak ada keluhan nyeri.



Tidak ada aktifitas fisik sebagai respon terhadap nyeri.



bagian yang nyeri. Berdasarkan lokasi/ letak a) Radiating pain Nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya (contoh: cardiac pain). b) Reffered pain Nyeri di rasakan pada bagian tubuh tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab. c) Intracable pain Nyeri yang sangat susah dihilangkan (contoh: nyeri kanker maligna). d) Phantom pain Sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh: bagian tubuh yang di amputasi) atau bagian tubuh yang lumpuh karena injury medulla spinalis.



7. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI RESPON NYERI a. Usia Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami perubahan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka menganggap nyeri adalah hal yang alamiah yang harus dijalani



14



dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan. b. Jenis Kelamin Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri). c. Kultur Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka merespon nyeri (contoh: suatu daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya sendiri). d. Makna nyeri Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan bagaimana mengatasinya. e. Perhatian Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Teknik relaksasi, guided imagery merupakan teknik untuk mengatasi nyeri. f. Ansietas Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas. g. Pengalaman masa lalu Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri di masa lampau dan saat ini nyeri yang lama timbul kembali, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri. h. Pola koping



15



Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya koping maladaptif akan menyulitkan seseorang dalam mengatasi nyeri. i. Support keluarga dan sosial Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan perlindungan. 8. JENIS PENYEBAB NYERI Jenis penyebab 1.     a. Mekanik



Dasar fisiologis - Kerusakan jaringan, iritasi langsung



- Trauma jaringan (ex: operasi). pada reseptor nyeri, inflamasi. - Perubahan jaringan



- Penekanan pada reseptor nyeri



   (ex:edema).



- Distensi pada lumen



- Penyumbatan pada saluran



- Penekanan pada reseptor nyeri,



   tubuh.



iritasi ujung saraf.



- Tumor.



- Stimulasi pada reseptor nyeri.



- Spasme otot.



- Kerusakan jaringan, perangsangan



2.   b. Termal



pada reseptor nyeri.



Panas/ dingin (ex: combustio). - Perangsangan pada reseptor nyeri 3.   c. Kimia



karena akumulasi asam laktat atau zat



- Iskemia jaringan karena



kimia lain seperti asam laktat pada



   sumbatan arteri koroner.



jaringan.



- Spasme otot.



-Sekunder terhadap stimulasi mekanik yang menyebabkan iskemia jaringan.



9. MANAJEMEN NYERI a. Management Farmakologi, terdiri atas: 1. Analgesik non opioids Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs ( NSAIDS ), seperti: Aspirin, acetaminophen, dan ibuprofen. Menurut American Pain Society, obat-obatan ini bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkat/ level inflamasi. 2. Analgesik opioids 16



Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan kodein. Obat-obat ini bekerja dengan cara mengubah mood, perhatian, perasaan pasien menjadi lebih baik, dan lebih nyaman walaupun terdapat nyeri 3. Analgesik adjuvant Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan analgesic, tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik. Contohnya Diazepam (Valium) yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat terjadi spasme otot membantu bisa tidur nyenyak. b. Management non Farmakologi, terdiri atas: 1. Intervensi fisik Tujuan dari intervensi fisik adalah: a) Membuat nyaman. b) Mengurangi disfungsi fisik. c) Menormalkan respon fisiologis. d) Mengurangi ketakutan. 2. Cutaneous Stimulation Yang termasuk cutaneous stimulation: a) Pemijatan/massage b) Kompres panas/dingin c) Asupressure d) Contralateral Stimulation 3. Immobilisasi Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot. Splint ini harus diubah posisinya tiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit baru seperti dicubitus. 4. Tens Transcutaneous



electrice



nerve



stimulation



(TENS)



adalah



noninvasive, teknik control nyeri nonalgesic untuk klien dengan nyeri akut ataupun kronik. 17



5. Akupuntur Akupuntur telah diterapkan di China dan mendapat perhatian tinggi dari Amerika Utara. Biasanya digunakan untuk nyeri akut 6. Placebo Placebo adalah salah satu bentuk treatment seperti medikasi atau tindakan keperawatan yang menghasilkan efek pada klien, bahwa tindakan yang dilakukan atau yang diberikan perawat dapat menyembuhkan penyakit. 7. Distraksi Contoh dari distraksi adalah pada saat klien dipindahkan dari ruang bedah mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan sepak bola di televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat pertandingan itu sudah selesai. 8. Hypnosis Hypnosis



digunakan



untuk



memfokuskan



konsentrasi



dan



meminimalisir distraksi. 9. Relaksasi Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan relaksasi progresif. Teknik ini tidak dilakukan pada pasien yang nyeri akut karena ketidakmampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi progresif mencakup latihan control nafas, kontraksi, dan relaksasi otot. 10. PENATALAKSANAAN MEDIS a) Non farmakologis 1. Relaksasi ditraksi, mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu (nyeri). Contoh: membaca buku, menonton tv, mendengarkan musik dan bermain. 2. Stimulasi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain: a) Kompres dingin b) Counteriritan sperti plester hangat b) Farmakologi adalah obat, pemberian: 18



1. Obat 2. Injeksi 3. I



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian nyeri akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang afektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perawat perlu mengkaji semua factor yang mempengaruhi nyeri, seperti factor fisiologis, psikologis, perilaku, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian nyeri terdiri atas dua komponen utama, yakni (a) riwayat nyeri untuk mendapatkan data dari klien dan (b) observasi langsung pada respon perilaku



dan



mendapatkan



fisiologis pemahaman



klien.



Tujuan



objektif



pengkajian



terhadap



adalah



pengalaman



untuk subjek.



Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST : a. P (provkative or palliative) yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannyanyeri. b. Q (quality or quantity) dari nyeri, apakah rasa tajam, tumpul atau tersayat, seberapa sering keluhan dirasakan. c. R (region or radiation ) yaitu daerah perjalanan nyeri, lokasi atau area yang dikeluhkan. d. S (skala or severty) adalah keparahan atau intensits nyeri.Skala 1-10. e. T (time and treatment) adalah lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri, hal-hal yang di coba untuk mengurangi keluhan ketika kambuh. 1. Riwayat  Nyeri Saat mengkaji riwayat nyeri, perawat sebaiknya memberikan klien kesempatan untuk mengungkapkan cara pandang mereka terhadap nyeri dan situasi tersebut dengan kata-kata mereka sendiri. Langkah ini akan membantu perawat memahami makna nyeri bagi klien dan bagaimana ia berkoping terhadap aspek, antara lain : a) Lokasi 19



Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan area nyerinya. Pengkajian ini biasanya dilakukan dengan bantuan gambar tubuh. Klien biasanya menandai bagian tubuhnya yang mengalami nyeri. Ini sangat bermanfaat, terutama untuk klien yang memiliki lebih dari satu sumber nyeri. b) Intensitas Nyeri Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri pasien. Skala nyeri yang paling sering digunakan adalah rentang 0-5 atau 0-10. Angka “0” menandakan tidak nyeri sama sekali dan angka tertinggi menandakan nyeri “terhebat” yang dirasakan klien. Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri wajah, yaitu Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala angka. Ini termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lan sia yang mengalami gangguan komunikasi. Keterangan a.



0 : Tidak nyeri



b.



1-3 



:Nyeri



ringan



(secara



obyektif



klien



dapat  berkomunikasi dengan baik). c.



4-6 :Nyeri sedang (secara obyektif klien mendesis, menyeringai,dan menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskribsikan nyeri, dapat mengikuti perintah dengan baik).



d.



7-9 :Nyeri berat (secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikan nyeri, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, napas panjang dan distraksi.



e.



10 :Nyeri sangat berat (klien sudah tidak bisa berkomunikasi. 20



c) Kualitas Nyeri Terkadang nyeri bisa terasa seperti “dipukul-pukul” atau “ditusuk-tusuk”. Perawat perlu mencatat kata-kata yang digunakan klien untuk menggambarkan nyerinya sebab informasi yang akurat dapat berpengaruh besar pada diagnosis dan etiologi nyeri serta pilihan tindakan yang diambil. d) Pola Pola nyeri meliputi: waktu awitan, durasi/lamanya nyeri dan kekambuhan atau interval nyeri. Karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri dimulai, berapa lama nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang dan kapan nyeri terakhir kali muncul. e) Faktor  Presipitasi Terkadang aktivitas tertentu dapat memicumunculnya nyeri. Sebagai contoh: aktivitas fisik yang berat dapat menimbulkan nyeri dada. Selain itu, faktor lingkungan (lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas), stresor fisik dan emosional juga dapat memicu munculnya nyeri. f) Gejala yang menyertai Gejala ini meliputi: mual, muntah, pusing dan diare. Gejala tersebut bisa disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri. g) Pengaruh aktifitas sehari-hari Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas harian klien akan akan membantu perawat memahami persepsi klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang perlu dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpesonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas waktu seggang serta status emosional. h) Sumber koping Setiap individu memiliki strategi koping yang berbeda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh 21



oleh



pengalaman



nyeri



sebelumnya



atau



pengaruh



agama/budaya. i) Respon afektif Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, tergantung pada situasi, derajat dandurasi nyeri, interpretasi tentang nyeri dan banyak faktor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi atau perasaan gagal pada diri klien. 2. Riwayat kesehatan a) Keluhan Utama Menggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit. Pada umumnya keluhan utamanya yakni adanya rasa kesemutan pada kaki/tungkai bawah, adanya luka yang tidak sembuhsembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka. Untuk memperoleh



pengkajian



tentang



rasa



nyeri,



dilakukan



pengkajian dengan cara PQRST seperti diatas. b) Riwayat kesehatan sekarang Menggambarkan perjalanan penyakit yang saat ini sedang dialaminya. Berisi tentang kapan terjadinya luka (nyeri), penyebab serta upaya yang dilakukan penderita untuk mengatasinya. c) Riwayat kesehatan dahulu Menggambarkan apakah ada riwayat penyakit seperti yang sedang dialami atau penyakit lain yang ada kaitannya dengan penyakit yang dialami sekarang. d) Riwayat kesehatan keluarga Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang mengalami peyakit yang sama, riwayat kesehatan keluarga merupakan faktor keturunan dari salah satu keluarga. 3. Observasi respons perilaku dan fisiologis 22



Banyak respons nonverbal/perilaku yang bisa dijadikan indikator nyeri diantaranya : 1. Ekspresi wajah: a) Menutup mata rapat-rapat b) Membuka mata lebar-lebar c) Menggigit bibir bawah 2. Vokalisasi: a) Menangis b) Berteriak 3. Imobilisasi (bagian tubuh yang mengalami nyeri akan   digerakan tubuh tanpa tujuan yang jelas): a) Menendang-nendang b) Membolak-balikkan tubuh diatas kasur 4. Sedangkan respons fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal awitan nyeri akut, respons fisiologis: a) Peningkatan tekanan darah b) Nadi dan pernapasan c) Diaforesis d) Dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Akan tetapi, jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaptasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau bahkan tidak ada. Karenanya, penting bagi perawat untuk mengkaji lebih dari satu respons tersebut merupakan indikator yang buruk untuk nyeri.    B. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik. 2) Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan. C. Intervensi 1) Nyeri Akut Tujuan: Setelah dilakukan tindakanselama 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang. 23



Kriteria hasil: a. Nyeri berkurang b. Ekspresi wajah tenang c. Tanda-tanda vital (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, R: 16-20 x/menit). d. Klien dapat istirahat dan tidur normal sesuai dengan usianya. Intervensi Rasional a. Pantau karakteristik nyeri, catatan a. Variasi penampilan dan perilaku laporan verbal, petunjuk



pasien karena nyeri terjadi sebagai



nonverbal dan respon



temuan pengkajian



hemodinamik b. Ambil gambar lengkap terhadap



b. Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh pasien.



nyeri dari pasien termasuk lokasi



Bantu pasien untuk menilai nyeri



dan intensitas lamanya,



dengan membandingkan dengan



kualitas( dangkal atau menyebar)



pengalaman nyeri



dan penyebaran c. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera d. Bantu melakukan teknik relaksasi



c. Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaran nyeri/memerlukan peningkatan dosis obat. Selain itu nyeri berat



misalnya : nafas dalam perlahan



dapat menyebabkan syok dengan



perilaku distraksi



merangsang system syaraf



e. Visualisasi dan bimbingan imajinasi f. Periksa tanda-tanda vital sebelum atau sesudah penggunaan obat narkotik g. Berikan obat analgesic sesuai indikasi



simpatis,mengakibatkan kerusakan lanjut dan mengganggu diagnostic serta hilangnya nyeri d. Membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri e. Memberikan control situasi, meningkatkan perilaku positif f. Hipotensi/depresi pernafasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik g. Membantu proses penyembuhan



24



pasien 2) Nyeri kronis Tujuan: Setelah dilakukan tindakanselama 2x24 jam diharapkan   nyeri teratasi sebagian. Kriteria hasil: a. Skala nyeri dalam rentang 1-3. b. Raut muka tidak menahan nyeri. c. Klien sudah tidak memegangi area yang nyeri.                       Intervensi a. Catat karakteristik nyeri b. Berikan posisi semi fowler c. Ajarkan teknik relaksasi d. Kolaborasi pemberian obat analgesic indikasi



sesuai



dengan



Rasionalisasi a. Mempermudah



dalam



tindakan



pengobatan kepada klien b. Membantu



memberikan



rasa



nyaman kepada klienmenambah pengetahuan



pasien



dalam



mengurangi rasa nyeri c. Membantu



pasien



dalam



mengurangi rasa nyeri D. Implementasi Merupakan suatu tindakan selanjutnya setelah intervensi, dimana rencana yang telah disusun dalam intervensi dilakukan dan di catat dalam implementasi E. Evaluasi Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, di antaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya intensitas nyeri, adanya respon fisiologis yang baik dan pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri.



25



DAFTAR PUSTAKA Hidayat,A.Aziz Alimul.2008.Pengantar kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan.Jakarta:Salemba Medika. Mubarak,Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin.2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Teori dan Aplikasi dalam   Praktik.Jakarta:EGC.



26



Wilkinson, Judith M dan Nancy R. Ahren. 2015. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 9. Jakarta:EGC



ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI DI DESA KARANG MEDAIN DAERAH KOTA MATARAM TANGGAL 3-5 OKTOBER 2020



27



I. PENGKAJIAN Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Ruangan Kamar No Rumah Sakit No. RM Diagnosa Medis A. DATA BIOGRAFI 1. Identitas Klien a. Nama b. Umur c. Jenis Kelamin d. Agama e. Pekerjaan f. Suku/Bangsa g. Status Perkawinan h. Alamat Mataram



:::: 09.00 WITA : Di rumah pasien :::: Gout Arthritis



: Tn. N : 35 tahun : laki-laki : Hindu : Wiraswasta : Bali sasak / Indonesia : Menikah : Jln. Angsoka II no 26 KR. Medain



2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama : Ny. K b. Umur : 30 tahun c. Jenis Kelamin : Wanita d. Agama : Hindu e. Pekerjaan : IRT f. Suku/Bangsa : Bali Sasak / Indonesia g. Status Perkawinan : Menikah h. Alamat : Jln. Angsoka II no 26 KR. Medan Mataram i. Hub. Dengan Pasien : Istri pasien B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama Pasien mengatakan saat ini merasa nyeri 2. Keluhan Saat Di Kaji



28



Pasien



mengatakan



merasakann



nyeri



pada kaki



di bagian



persendiannya. P : Pasien mengatakan nyeri di rasakan karena gout arthritis yang di alami pasien. Q: Pasien mengatakan nyeri yang di raskan seperti di tusuk-tusuk R: pasien mengatakan nyeri yang di rasakan pada kaki berfokus pada sendi dan jari-jari kaki. S: Paseien mengatakan nyeri yang di rasakan pada skala 7 (nyeri berat) T: Pasien mengatakan nyeri datang secara tiba-tiba dan hilang timbul padala malam hari. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengatakan sudah merasakan nyeri semenjak 1 tahun terakhir, nyeri yang di rasakan pada bagian kaki di bagian persendian rasanya seperti ditusuk, nyeri hilang timbul, nyeri di rasakan ssat pasien tidur di malam hari yang menyebebakn pasien terbangun di malam hari karena nyeri yang di rasakan pasien dan wajah tampak meringis, sebelumnya pasien pernah memeriksakan keluahannya tesebut di laboratorium quantum sebulan yang lalu dan di ketahui kadar asam urat pasien yaitu 9 mg/dl. 4. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan bahwa orang tua pasien yaitu ayahnya mengalami masalah yang sama seperti yang di alami pasien.



Genogram



29



Keterangan : Laki - Laki : Perempuan : Laki – Laki Meninggal : Perempuan Meninggal : Pasien : Garis Keturunan : Garis Pernikahan : Tinggal Serumah 6. Riwayat Kesehatan Lingkungan Pasien mengatakan tinggal di daerah yang cukup padat penduduk dan pasien tingal Bersama dengan keluarganya.



C. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL 1. Pola Persepsi dan Tatalaksana Hidup Sehat a. Sebelum Sakit: 30



Pasien mengatakan pasien mengerti tentang pentingnya hidup sehat, cara menjaga Kesehatan. b. Saat Sakit Pasien mengatakan kesehatan itu penting baginya. Pasien tetap menjaga kesehatan diri, keluarga dan lingkungannya. Apabila mengalami sakit pasien biasanya membeli obat di apotek. 2. Pola Nutrisi dan metabolisme a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menghabiskan 1 porsi makan dewasa dengan nasi, lauk pauk dan sayur. Minum air putih kurang lebih 6-8 gelas/hari dengan ukuran gelas 250cc b. Saat Sakt Pasien mengatakan makan tetap normal 3x sehari dengan menghabiskan 1 porsi makan dewasa dengan nasi, lauk pauk, sayur dan mengurangi makan makanan seperti kacang dan daging. Minum air putih kurang lebih 6-8 gelas/hari dengan ukuran gelas 250cc 3. Pola Eliminasi a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada pagi hari, dengan konsistensi lembek bewarna kuning dan bau khas feses. BAK kurang lebih 4-5x/hari dengan warna urine kuning jernih dan bau pesing b. Saat Sakit Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada pagi hari, dengan konsistensi lembek bewarna kuning dan bau khas feses. BAK kurang lebih 4-5x/hari dengan warna urine kuning jernih dan bau pesing 4. Pola Istirahat Tidur 31



a. Sebelum sakit Pasien mengatakan pasien tidur pada malam hari pukul 22.00 WITA dan bangun di pagi hari pukul 06.00 WITA. Pada siang hari pasien mengatakan tidur kurang lebih 2 jam. Jadi pasien tidur 7-8 jam/hari b. Saat Sakit Pasien mengatakan tidur pasien tergangugu, pasien tidur pada malam hari pukul 22.00 WITA dan bangun di pagi hari pukul 05.00 WITA tapi sering terbangun di malam hari karena rasa nyeri yang datang pada sendi. Pada siang hari pasien mengatakan tidur kurang lebih 1 jam. Jadi pasien tidur 5-6 jam/hari 5. Pola Aktivitas dan Latihan a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan tidak pernah mengalami hambatan dalam melakukan aktivitasnya, seluruh aktifitas dilakukan secara mandiri b. Saat Sakit Pasien mengatakan jika terlalu lama dalam beraktivitas atau aktifitas berat seperti berdiri terlalu lama, berlari dan mengangkat beban nyeri pada kaki dan persendian datang dan terasa, oleh karena itu aktivtas pasien dibatasi 6. Pola Personal Hygiene a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan setiap hari aktif bersosialisasi dengan keluarga,



teman



dan



lingkungan



sekitar



rumah.



Pasien



mengatakan berperan sebagai kepala rumah tangga b. Saat Sakit Pasien mengatakan setiap hari aktif bersosialisasi dengan keluarga,



teman



dan



lingkungan



sekitar



rumah.



Pasien



mengatakan berperan sebagai kepala rumah tangga 32



7. Pola Kognitif dan Persepsi a. Sebelum sakit Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada kelima panca indranya b. Saat Sakit Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada kelima panca indranya 8. Pola persepsi dan konsep diri a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan tidak ada masalah pada konsep dirinya -



Identitas Diri : Pasien mengatakan ingatannya tentang dirinya , keluarga dan temannya masih bagus. Tidak ada hambatan



-



Ideal Diri : Pasien mengatakan sudah menjalankan fungsinya dengan baik dalam menjalin hubungan kekeluargaaan, membesarkan anak dan tujuan saat ini sudah terpenuhi



-



Cintra Tubuh : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perubahan tubuhnya. Jika ada pasien mengatakan pasrah dan berdoa kepada Tuhan YME tentang kondisi yang terbaik untuknya



-



Harga Diri : Pasien mengatakan harga dirinya tetap terjaga, jarang stress, dan puas setiap menjalani kehidupan ini



-



Peran : Pasien mengatakan perannya sebagai kepala keluarga sudah baik.



b. Saat Sakit Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada kelima panca indranya 9. Pola seksual dan reproduksi a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan tidak ada masalah pada organ reproduksinya b. Saat Sakit 33



Pasien mengatakan tidak ada masalah pada organ reproduksinya 10. Pola Mekanisme/Penanggulangan Stress dan Koping a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi dengan istri dan anak-anaknya. Pasien mengatakan bila pasien stress pasien biasanya berlibur dengan keluarga, menonton TV dan Youtube, serta mendekatkan diri kepada Tuhan YME b. Saat Sakit Pasien mengatakan jika ada masalah selalu berdiskusi dengan istri dan anak-anaknya. Pasien mengatakan bila pasien stress pasien biasanya berlibur dengan keluarga, menonton TV dan Youtube, serta mendekatkan diri kepada Tuhan YME 11. Pola Nilai dan Kepercayaan a. Sebelum Sakit Pasien mengatakan dirinya Bersama keluarga beragama Hindu. Pasien mengatakan melakukan ibadah 2 kali sehari. b. Saat Sakit Pasien mengatakan dirinya Bersama keluarga beragama Hindu. Pasien mengatakan melakukan ibadah 2 kali sehari.



D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan Status Generalis Keadaan Umum



: Baik



Kesadaran



: compos mentis



34



GCS



: E4V5M6



TTV -



Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



-



Nadi / Heart Rate



: 88 x/menit



-



Respiration Rate



: 20 x/menit



-



Suhu



: 36 °c



2. Pemeriksaan Head to Toes N O



Bagian Tubuh



1



Inspeksi



Palpasi



Perkusi



Auskultasi



Kepala



Bentu kepala oval, penyebaran rambut merata, warna rambut hitam keputihan



Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi, tidak ada benjolan



-



2



Wajah



Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan



Tidak nyeri tidak odem



ada tekan, ada



-



3



Mata



Bentuk mata Tidak ada simetris, nyeri tekan konjungtiva anemis, sklera non ikterik



-



4



Hidung



Bentuk Tidak ada simetris, tidak benjolan dan ada polip, nyeri tekan tidak ada lendir/secret



-



35



5



Mulut



Bentuk simteris, tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkaka n gusi, mukosa bibir lembab, warna gigi putih kekuningan



-



-



6



Telinga



Bentuk Tidak ada simetris, tidak nyeri tekan lesi, tidak ada serumen



-



7



Leher



Warna kulit normal, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis



-



8



Thoraks



Jantung : Jantung : Jantung Tidak tampak Tidak teraba Terdenga iktus cordis, benjolan r pekak Tidak ada lesi dan batas jantung normal



Paru-paru :



Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis



Paru-paru :



Paru-paru :



Jantung : Terdengan bunyi jantung “lub” tunggal dan bunyi jantung 2 “dub” tunggal. Tidak ada suara 36



Pengembanga n dinding dada simetris, tidak ada alat abntu nafas retraksi dada, tidak ada lesi, tidak ada jejas



Tidak ada Terdenga nyeri tekan, n bunyi pengembanga sonor n dinding antar iga normal



tambahan s3 Paru-paru : Terdengar vesikuler di seluruh dinding paru



9



Abdomen



Bentuk Tidak ada Terdenga Bising usus simetris, tidak nyeri tekan n suara 12x/menit ada benjolan, dan benjolan tympani tidak ada jejas



10



Ekstermita s Atas



Bentuk Kekuatan otot simetris, tidak 5 I 5 ada lesi/odem CRT