Identifikasi Risiko [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS TLANAKAN



Jl. Raya Tlanakan Km 7 Telp. 082 331 624 132 Email: [email protected]



TLANAKAN 69371



IDENTIFIKASI RISIKO PUSKESMAS TLANAKAN No. 1



Ruang Pendaftaran



Identifikasi Risiko Kesalahan



Analisis Masalah Pengguna layanan



Upaya Meminimalkan Risiko Sosialisasi kepada



identitas



tidak membawa kartu



pengguna layanan untuk



pengguna



identitas



membawa kartu identitas



layanan



(KTP dan/atau kartu BPJS) saat berobat



2



Petugas kurang teliti



Melakukan pengecekan



dalam memasukkan



ulang identitas pengguna



rekam medis ke dalam



layanan dengan family



family folder



folder



Pelayanan



Kesalahan



Kesamaan nama



Identifikasi pengguna



Pemeriksaan



identifikasi



pengguna layanan



layanan dengan 3



Umum



pengguna



indikator yaitu nama,



layanan



tanggal lahir, dan alamat



Risiko terjadinya



Petugas tidak



Sosialisasi kepada petugas



infeksi



melakukan cuci



tentang cuci tangan pakai



tangan pakai sabun



sabun atau handrub pada



atau handrub pada 5



5 momen



momen Risiko tertusuk



Petugas tidak



Mengoptimalkan



jarum suntik



menggunakan APD



penggunaan APD



Pelaksanaan tindakan



Sosialisasi SOP tindakan



tidak sesuai SOP



injeksi Memberi teguran lisan kepada petugas yang melakukan tindakan tidak sesuai SOP



3



Pelayanan KIA



Kesalahan



Kesamaan nama



Identifikasi pengguna



identifikasi



pengguna layanan



layanan dengan 3



pengguna



indikator yaitu nama,



layanan



tanggal lahir, dan alamat



Risiko terjadinya



Petugas tidak



Sosialisasi kepada petugas



infeksi



melakukan cuci



tentang cuci tangan pakai



tangan pakai sabun



sabun atau handrub pada



atau handrub pada 5



5 momen



momen 4



Pelayanan KB



Kesalahan



Kesamaan identitas



Identifikasi pengguna



identifikasi



pengguna layanan



layanan dengan 3



pengguna



indikator yaitu nama,



layanan



tanggal lahir, dan alamat



Risiko terjadinya



Petugas tidak



Sosialisasi kepada petugas



infeksi



melakukan cuci



tentang cuci tangan pakai



tangan pakai sabun



sabun atau handrub pada



atau handrub pada 5



5 momen



momen 5



Pelayanan



Risiko tertusuk



Petugas tidak



Mengoptimalkan



Persalinan



jarum suntik



menggunakan APD



penggunaan APD



Pelaksanaan tindakan



Sosialisasi SOP tindakan



tidak sesuai SOP



injeksi Memberi teguran lisan kepada petugas yang melakukan tindakan tidak sesuai SOP



Salah pemberian



Petugas salah



Dilakukan pengecekan



obat



mengidentifikasi



ulang identitas pengguna



identitas pengguna



layanan yaitu nama,



layanan



tanggal lahir, dan alamat sebelum pemberian obat kepada pengguna layanan



Petugas kurang teliti



Dilakukan pengecekan



dalam pemberian obat ulang terhadap obat yang akan diberikan



dengan identitas



kepada pengguna



pengguna layanan



layanan



sebelum pemberian obat kepada pengguna layanan Pengusulan penggunaan gelang identitas pengguna



6



Pelayanan



Kesalahan



Kesamaan identitas



Identifikasi pengguna



Kesehatan



identifikasi



pengguna layanan



layanan dengan 3



Gigi dan



pengguna



indikator yaitu nama,



Mulut



layanan



tanggal lahir, dan alamat



Risiko terjadinya



Petugas tidak



Sosialisasi kepada petugas



infeksi



melakukan cuci



tentang cuci tangan pakai



tangan pakai sabun



sabun atau handrub pada



atau handrub pada 5



5 momen



momen 7



Pelayanan



Risiko jatuh di



Tidak adanya



Memasang pegangan



Gawat



lantai pintu



pegangan tangan pada tangan pada lantai pintu



Darurat



masuk



lantai pintu masuk



masuk



pelayanan gawat pelayanan gawat darurat



darurat Lantai licin pada pintu



Pemasangan karpet pada



masuk



pintu masuk



Risiko tertusuk



Petugas tidak



Mengoptimalkan



jarum suntik



menggunakan APD



penggunaan APD



Pelaksanaan tindakan



Sosialisasi SOP tindakan



tidak sesuai SOP



injeksi Memberi teguran lisan kepada petugas yang melakukan tindakan tidak sesuai SOP



Salah pemberian



Petugas salah



Dilakukan pengecekan



obat



mengidentifikasi



ulang identitas pengguna



identitas pengguna



layanan yaitu nama,



layanan



tanggal lahir, dan alamat sebelum pemberian obat kepada pengguna layanan



Petugas kurang teliti



Dilakukan pengecekan



dalam pemberian obat ulang terhadap obat yang akan diberikan



dengan identitas



kepada pengguna



pengguna layanan



layanan



sebelum pemberian obat kepada pengguna layanan



8



Pelayanan Rawat Inap



Risiko jatuh dari tempat tidur



Tempat tidur tidak



Pengusulan pembelian



standar yaitu tidak



tempat tidur standar bagi



ada pembatas tempat



pengguna layanan rawat



tidur



inap



Tidak ada pengawasan Edukasi bagi pengantar pengguna layanan



pengguna layanan rawat



rawat inap dari



inap untuk selalu



pengantar maupun



mendampingi pengguna



petugas pelayanan



layanan selama dirawat di



gawat darurat



puskesmas



Tidak ada identifikasi



Pengusulan penggunaan



khusus pengguna



gelang khusus untuk



layanan dengan risiko



pengguna layanan rawat



tinggi jatuh



inap dengan risiko tinggi jatuh



Risiko tertusuk jarum suntik



Petugas tidak



Mengoptimalkan



menggunakan APD



penggunaan APD



Pelaksanaan tindakan



Sosialisasi SOP tindakan



tidak sesuai SOP



injeksi Memberi teguran lisan kepada petugas yang melakukan tindakan tidak sesuai SOP



Salah pemberian obat



Petugas salah



Dilakukan pengecekan



mengidentifikasi



ulang identitas pengguna



identitas pengguna



layanan yaitu nama,



layanan



tanggal lahir, dan alamat sebelum pemberian obat kepada pengguna layanan



Petugas kurang teliti



Dilakukan pengecekan



dalam pemberian obat ulang terhadap obat yang akan diberikan



dengan identitas



kepada pengguna



pengguna layanan



layanan



sebelum pemberian obat kepada pengguna layanan



9



Pelayanan



Kesalahan



Kesamaan identitas



Identifikasi pengguna



Laboratorium



identifikasi



pengguna layanan



layanan dengan 3



pengguna



indikator yaitu nama,



layanan



tanggal lahir, dan alamat



Kesalahan



Petugas kurang teliti



Sampel yang telah diambil



pemberian label



dalam memberikan label



segera diberikan label



pada sampel



sebelum ngambil sampel pengguna layanan berikutnya



10



Pelayanan



Kesalahan



Kesalahan identifikasi



Pengecekan ulang



Gizi



distribusi



permintaan diet



permintaan diet dengan



makanan



makanan pengguna



makanan yang akan



pengguna



layanan di pelayanan



didistribusikan, dan



layanan rawat



rawat inap



makanan yang



inap



didistribusikan dengan identitas pengguna layanan



11



Pelayanan



Pemberian obat



Kurangnya



Pemberian lebel dan



Farmasi



kadaluarsa



pemantauan petugas



pengecekan tanggal



terhadap tanggal



kaduluarsa obat yang



kadaluarsa obat



tersimpan di unit layanan



Kesalahan dalam



Tulisan resep obat



Konfirmasi ulang tulisan



membaca resep



sulit dibaca



resep kepada dokter yang



obat



bersangkutan



Kesalahan



Kesamaan nama



Identifikasi pengguna



pemberian obat



pengguna layanan



layanan dengan 3 indikator yaitu nama, tanggal lahir, dan alamat



Pengambilan obat



Dilakukan pengecekan



kurang teliti



ulang sebelum pemberian obat kepada pengguna layanan, yaitu mencocokkan obat dengan resep



Kesalahan



Salah menulis aturan



Dilakukan pengecekan



pembuatan



pakai obat



ulang sebelum pemberian



etiket obat



obat kepada pengguna layanan, yaitu mencocokkan aturan pakai dengan resep.



12



Pelayanan



Kesalahan



Kesamaan identitas



Identifikasi pengguna



P2M TB



identifikasi



pengguna layanan



layanan dengan 3



pengguna



indikator yaitu nama,



layanan



tanggal lahir, dan alamat



Risiko terjadinya



Petugas tidak



Sosialisasi kepada petugas



infeksi



melakukan cuci



tentang cuci tangan pakai



tangan pakai sabun



sabun atau handrub pada



atau handrub pada 5



5 momen



momen 13



Pelayanan



Kesalahan



Kesamaan identitas



Identifikasi pengguna



P2M Kusta



identifikasi



pengguna layanan



layanan dengan 3



pengguna



indikator yaitu nama,



layanan



tanggal lahir, dan alamat



Risiko terjadinya



Petugas tidak



Sosialisasi kepada petugas



infeksi



melakukan cuci



tentang cuci tangan pakai



tangan pakai sabun



sabun atau handrub pada



atau handrub pada 5



5 momen



momen 14



Pelayanan



Risiko



Petugas tidak



Memberi teguran lisan



Ambulance



kecelakaan



melakukan tindakan



kepada petugas yang



ambulance



sesuai SOP pelayanan



melakukan tindakan tidak



ambulance



sesuai SOP



1. Rencana tindak lanjut dari identifikasi risiko ini akan menjadi dasar program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pengguna layanan di Puskesmas Tlanakan. 2. Tim PMKP akan mengadakan pertemuan setiap 6 bulan sekali untuk melakukan evaluasi. 3. Evaluasi dan rencana tindak lanjut akan dibahas dalam rapat Tim Mutu setiap 6 bulan. Ditetapkan di



: Tlanakan



Pada Tanggal



:



KEPALA PUSKESMAS TLANAKAN



H.R. ARY YANUAR R NIP. 19670131 200212 1 001