Igd Kasus 2 Dyspnea [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.D DENGAN DYSPNEA DI RUANG IGD RSP IBNU SINA



Disusun Oleh Nama



: Yuli Safira



Nim



: 14420212185



Kelompok



: X



Preceptor: 1. Preceptor Klinik Nirmalasari, S.Kep.,Ns



(



)



2. Preceptor Institusi Yusra Taqiyah , S.Kep.,Ns.,M.Kes



(



)



DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN DISASTER NURSING PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2022



PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT No. Rekam Medis: 22 36 98 Nama/Umur: Tn. D/ 84 Tahun Agama: Islam Pendidikan Terakhir :



Diagnosa Medis: Dyspnea + susp CHF



Sumber informasi: Keluarga Klien



Pekerjaan: Alamat: Jl. Antang Raya



Jenis Kelamin: Laki-Laki Status Perkawinan: Menikah



TRIAGE P1



P2



P3



P4 DARURAT



Keluhan Utama: Sesak Riwayat Keluhan: Klien dibawa oleh keluarganya ke IGD RSP Ibnu Sina dengan keluhan sesak napas dan memberat hari ini, batuk berlendir sejak 1 minggu yang lalu, anak klien mengatakan sudah kurang lebih satu bulan klien mengalami gatal gatal pada perut dan punggung PENGKAJIAN PRIMER Airway Jalan napas: Paten Obstruksi: Sputum Suara napas tambahan : Wheezing, batuk Keluhan lain: klien mengatakan batuk berlendir, dan sesak napas



Klasifikasi Data :



Data subjektif : - Klien mengatakan batuk Berlendir - Klien mengatakan sesak napas Data objektif : - Sputum berlebih - Suara napas wheezing ( batuk ) Diagnosis Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan dengan Sekresi yang tertahan Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 jam diharapkan, Bersihan jalan napas meningkat dengan kriteria hasil : - Produksi Sputum menurun - Wheezing (batuk) menurun Intervensi : Manajemen Jalan Napas Observasi 1. Monitor bunyi napas tambahan 2. Monitor sputum Terapeutik 3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler



4. Berikan Oksigen, jika perlu Edukasi Edukasi 5. Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi 6. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu. Breathing Gerakan dada: Simetris Irama Napas: Cepat Pola Napas: Tidak teratur Otot Bantu Napas: Ada (Menggunakan otot bantu napas) Sesak Napas: Ada, RR: 39 x/i Jejas: Tidak ada Deviasi Trakea: Tidak ada



Klasifikasi Data Data Subjektif: - klien mengatakan klien mengalami sesak napas Data objektif - Tampak menggunakan otot pernapasan - Terpasang - Tampak sesak, frekuensi napas 39x/i - pola napas abnormal (takipneu) - SPO2 90% Diagnosis Keperawatan: Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan



Distensi Vena Jugularis: Tidak ada



hambatan upaya napas



Keluhan Lain: klien mengatakan sulit



Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6



bernapas dan sesak



jam diharapkan pola napas membaik, dengan kriteria hasil: -



Dispnea Menurun Penggunaan otot bantu napas menurun Frekuensi napas membaik Intervensi:



Pemantauan Respirasi Observasi 1. Monitor pola napas 2. Monitor frekuensi pernapasan 3. Monitor saturasi oksigen Terapeutik 4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler 5. Berikan Oksigen, jika perlu Edukasi 6. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan



Akrakl : Hangat Perdarahan : Tidak ada Nadi : Teraba, Lemah



Circulation Klasifikasi Data



Tidak di temukan masalah



Frekuensi Nadi : 80 x/i CRT : > 2 detik Sianosis : Tidak Warna kulit : Keluhan Lain: Tidak ada Respon: Pain



Disability



Kesadaran: Composmentis GCS: 15 (E 4, V 6, M 5) Refleks Cahaya: Ada



Tidak ada masalah



Pupil: Isokor Ukuran Pupil : 2 mm Keluhan Lain: Tidak ada keluhan



Exposure Deformitas: Tidak Contusio: Tidak Abrasi: Tidak Penetrasi: Tidak Laserasi: Tidak Edema: Tidak Keluhan lain: Anak klien mengatakan ± sudah 1 bulan klien mengalami gatal gatal pada area perut dan punggung serta terdapat bekas kemerahan dan ruam dikulit akibat gatal dan bekas garutan



Klasifikasi Data : Data Subjektif : -



Anak klien mengatakan ± sudah 1 bulan klien mengalami gatal gatal pada area perut dan punggung serta terdapat bekas kemerahan dan ruam dikulit akibat gatal dan bekas garutan



Data Objektif : - Tampak adanya ruam kemerahan di badan klien Diagnosis Keperawatan : Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi Kriteria Hasil: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 6 jam, maka integritas kulit dan meningkat, dengan



kriteria hasil : - Kerusakan lapisan kulit menurun - Kemerahan menurun Intervensi: Perawatan Integritas Kulit Observasi 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Terapeutik 2. Ubah posisi tiap 2 jam, jika tirah baring Edukasi 3. Anjurkan minum air yang cukup 4. Anjurkan menggunakan pelembab



PENGKAJIAN SEKUNDER Anamnesa Riwayat penyakit saat ini: klien mengeluhan sesak napas, batuk berlendir, klien mengalami gatal gatal pada perut dan punggung Alergi: Tidak ada Medikasi: Riwayat Penyakit Sebelumnya: Hipertensi Makan dan Minum Terakhir: 1 jam sbelum ke RS makan bubur minum air putih Tanda Vital: TD (184/70), N (80x/i), RR (39 x/i), S (36,7°C), SPO₂ (90%)



Pemeriksaan Fisik 1. Kepala Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak terdapat luka dan perdarahan, pada daerah kepala tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak terdapat edema Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan dikepala 2. Wajah Inspeksi : Wajah klien tampak pucat Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan 3. Mata Inspeksi : Konjungtiva tampak pucat, sclera tidak ikterik, pupil isokor dan gerakan bola mata ke segala arah Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada sekitar mata 4. Telinga Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya lecet/luka disekitar telinga, tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada telinga, pendengaran b a i k Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan 5. Hidung Inspeksi : Bentuk hidung simetris, tidak ada luka, tidak ada pernapasan cuping hidung Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan di daerah hidung



6. Mulut Inspeksi : Bibir pasien tampak pucat 7. Leher Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran kelenjar thirod dan tidak ada distensi vena jugularis Palpasi : Tidak ada ada pembengkakan pada kelenjar tyroid, arteri karotis teraba kuat 8. Dada (Paru dan Jantung): Inspeksi a. Bentuk thoraks: Simetris kiri dan kanan b. Frekuensi napas: 39x/i c. Pola napas: Tidak teratur d. Pengembangan dada: Simetris Auskultasi a. Bunyi napas: b. Bunyi napas abnormal: Perkusi a. Jantung : Pekak b. Paru : Sonor Palpasi a. Nyeri: Tidak ada b. Krepitasi: Tidak ada c. Ictus cordis: Teraba di midklavikula sinistra ICS 5 9. Abdomen: Inspeksi a. Bentuk: Simetris, tidak ada benjolan, buncit b. Tampak ruam merah pada perut Auskultasi a. Peristaltik usus: x/i Palpasi a. Tidak ada nyeri tekan, massa (-), benjolan (-) b. Tidak ditemukan distensi vena pada abdomen Perkusi a. Perkusi timpani b. Tidak ditemukan kelainan 10. Pelvis: Inspeksi : Pelvis tampak simetris, tidak ada kelainan Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada kelainan



11. Ekstremitas Atas/Bawah: Inspeksi : Terpasang infus RL 28 tpm di tangan kiri Palpasi a. Nyeri: Tidak ada b. Krepitasi: Tidak ada c. Edema: Tidak ada 12. Punggung: Inspeksi : Tidak ada kelainan Palpasi : Tidak ada kelainan 13. Neurologis: Sistem saraf kranial a. Tidak ada ptosis unilateral maupun bilateral b. N.III, N.IV, dan N.VI; pergerakan bola mata normal c. N.VII; pada saat pasien tersenyum tampak kontraksi otot-otot wajah simetris d. N.VII, N.V; kekuatan mengisap pasien baik e. N.I; pemeriksaan penciuman tidak dilakukan f. N.II, dan N.III; refleks cahaya positif g. N.IX dan N.X; refleks muntah baik, pergerakkan pallatum dan faring normal h. N.XII; didapatkan kontraksi yang cepat dan fasikulasi Tanggal Pengkajian: 17/09/ 2022 Pengkaji Jam: 15.00 WITA



Yuli Safira



Keterangan: Sumber informasi keluarga klien



NIM : 144 2021 2185



PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan radiologi Thorax Hasil pemeriksaan : a. Corakan bonchovaskuler kedua paru dalam batas normal b. Tidak tampak perselubungan homogeny/inhomogen pada kedua paru c. Kedua sinus dan diafragma kesan baik d. Tulang-tulang intak e. Cor tampak besar dengan CTI > 0.5 Kesan : Cardiomegali



TERAPI 1. Pemasangan oksigen nasal canul 4 ltr/menit Terapi oksigen adalah tindakan medis untuk menyalurkan oksigen ke dalam tubuh lewat alat bantu. Tujuannya adalah kadar oksigen di dalam tubuh tercukupi sehingga fungsi organ berjalan lancar. Pada tingkat sel, oksigen dibutuhkan oleh mitokondria untuk menghasilkan energy 2. IVFD RL 28 tpm Terapi infus RL digunakan untuk memepertahankan hidrasi pada pasien yang tidak dapat menahan cairan. Mengembalikan cairan tubuh. 3. Nebulizer Combivent Combivent bermanfaat untuk meredakan dan mencegah munculna gelaja sesak napas atau mengi akibat penempitan saluran napas, nebulizer bertujuan untuk mengubah zat dalam bentuk cair ke uap dan langsung menyasar saluran napas paling bawah sehingga dapat melegakan pernapasan dan mengeluarkan dahak yang mengganggu 4.



Neurobion 1 amp/drips Suplemen yang bermanfaat untk menjaga kesehatan system saraf, neurobion merupakan suplemen multivitamin yang mengandung vitamin B1, B6 dan B12.



5.



Acetylcysteine 1 tab Digunakan untuk mengencerkan dahak.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Diagnosis Keperawatan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Berhubungan dengan Sekresi yang tertahan dibuktikan dengan : Data subjektif : - Klien mengatakan batuk Berlendir - Klien mengatakan sesak napas Data objektif : - Sputum berlebih - Suara napas wheezing ( batuk )



Pukul



15. 20



15.25



15.30



15. 35



Intervensi: Pemantauan respirasi



Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas dibuktikan dengan : Data Subjektif: -



klien mengatakan klien mengalami sesak napas Data objektif - Tampak menggunakan otot pernapasan - Terpasang



Implementasi Intervensi : Manajemen Jalan Napas Observasi 1. Monitor bunyi napas tambahan Hasil : terdengar wheezing (batuk) 2. Monitor sputum Hasil : ada pengeluaran dahak Terapeutik 3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler Hasil : pasien posisi semi fowlwe 4. Berikan Oksigen, jika perlu Hasil : di berikan O2 4 l/m Edukasi 5. Ajarkan teknik batuk efektif Hasil : klien sudah mampu batuk efektif Kolaborasi 6. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu. Hasil : Kolaborasi pemberian terapi nebulizer



S: -



15. 37



Hasil : Frekuensi napas meningkat 38x/menit, irama napas cepat dan dangkal, dan menggunakan otot bantu pernapasan



15. 38



2. Monitor saturasi oksigen Hasil : SpO2 93 % Terapeutik



Klien mengatakan batuk berlendir Klien mengatakn sesak napas



O: - Sputum berkurang - Terdengar wheezing A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi - Monitor bunyi napas - Berikan oksigen - Kolaborasi dokter



S:



Observasi 1. Monitor pola napas



Evaluasi



O:



-



Klien mengatakan sesak



- Tampak menggunakan otot pernapasan - Frekuensi 39 x/m - Takipneu - SpO2 93%



A : Masalah belum teratasi



-



Tampak sesak, frekuensi napas 39x/i



-



pola napas abnormal (takipneu)



-



SPO2 90%



15.40



3. Posisikan semi-Fowler atau Fowler Hasil : Posisi klien semi fowler



15.55



4. Berikan Oksigen, jika perlu



P : Lanjutkan intervensi - Monitor pola napas - Monitor saturasi oksigen - Posikan pasien - Berikan oksigen



Hasil : Terpasang O2 4 l/m Edukasi 5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Hasil : Telah diberikan edukasi Intervensi : Perawatan integritas kulit



Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan pigmentasi di buktikan dengan : Data Subjektif : -



Anak klien mengatakan ± sudah 1 bulan klien mengalami gatal gatal pada area perut dan punggung serta terdapat bekas kemerahan dan ruam dikulit akibat gatal dan bekas garutan



Observasi 17.13



1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit Hasil : ruam merah disebankan oleh gatal gatal pada badan



17.20



Terapeutik 2. Ubah posisi tiap 2 jam, jika tirah baring Hasil :



17.25



Edukasi 3. Anjurkan minum air yang cukup Hasil : Klien minum air putih yang cukup



Data Objektif : -



Tampak adanya ruam kemerahan di badan klien



4.



Anjurkan menggunakan pelembab Hasil : Dianjurkan kepada keluarganya untuk dilakukan kepada klien



S:



O:



- Klien mengatakan gatal pada area perut dan punggung - Tampak ruam kemerahan pada perut dan punggung



A : Masalah belum terasi P : Lanjutkan intervensi - Ubah posisi tiap 2 jam - Anjurkan minum air putuh - Anjurkan mengguakan pelembab



DISCHARGE PLANNING 1. Nama pasien



: Tn. D



2. Jenis Kelamin



: Laki-Laki



3. Tgl masuk Rs



: 17 September 2022



4. Pukul



: 14.43 Wita



5. Diagnosa Medis



: Dyspnea susp CHF



6. Tindakan yang telah diberikan a. Pemasangan IVFD RL 28 tpm b. Pemasangan O2 4 Liter/Menit c. Nebulizer Combivent d. Neurobion 1 amp/drips e. Acetylcysteine 1 tab 7. Untuk itu memerlukan perawatan lanjutan di Ruang Perawatan Assa kamar 315