Induksi Persalinan Dan Perawatan Intrapartum [PDF]

Citation preview

Induksi Persalinan dan Perawatan Intrapartum Pada Wanita Obese Namiko Kobayashi, BBiomedSci, MBBS, Registrar, Boon H. Lim, MBBS, FRCOG, FRANZCOG, Consultant* Department of Obstetrics and Gynaecology, Royal Hobart Hospital, Liverpool Street, Hobart, TAS 7000, Australia



Meningkatnya kejadian obesitas pada kehamiln memiliki dampak yang signifikan terhadap penyediaan layanan kesehatan di seluruh dunia. Karena proses patofisiologi terkait dengan kondisi, wanita hamil dengan obesitas terhadap risiko peningkatan induksi persalinan, operasi caesar, perdarahan post-partum, infeksi, lama rawatan di rumah sakit, makrosomia dan morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi. Persalinan yang berlangsung lama dan disfungsional, menyebabkan perlunya peningkatan dosis oksitosin dan menyebabkan meningkatnya risiko persalinan operatif dan morbiditas. Sebuah pendekatan multidisiplin untuk perencanaan antenatal, intrapartum dan postnatal sangat penting untuk memastikan hasil yang aman untuk wanita hamil dengan obesitas dan bayinya. Kebutuhan terhadap kehadiran dan pengawasan oleh staf obstetri senior meningkat, menekankan perlunya mengidentifikasi tempat yang tepat untuk bersalin terhadap kelompok wanita berisiko tinggi ini, menempatkan strain yang signifikan terhadap penyedia sumber daya layanan kesehatan. Pendahuluan Prevalensi obesitas di seluruh dunia telah meningkat dua kali lipat dalam 30 tahun terakhir, dengan sekitar 300 juta perempuan di atas usia 20 tahun dikategorikan sebagai kelebihan berat badan (body mass index (BMI) antara 25,0 dan 29,9 kg / m2) atau berat (BMI> 30 kg / m2) [1E3]. Ibu hamil dengan obesitas tidak hanya menimbulkan tantangan selama perawatan antenatal tetapi mereka juga cukup berisiko selama persalinan dan melahirkan. Sejumlah penelitian observasional menunjukkan insiden yang lebih tinggi dari komplikasi intrapartum dan pasca-partum pada wanita dengan obesitas, dibandingkan dengan mereka yang memiliki BMI yang normal [4]. Persiapan untuk persalinan merupakan suatu proses yang sangat penting dan melibatkan pendekatan multidisiplin terhadap perawatan antenatal pada wanita obese. Tempat persalinan



(misalnya, perguruan tinggi) merupakan faktor kunci untuk dipertimbangkan. Merawat ibu yang melahirkan dengan obesitas dan merupakan suatu tantangan yang terkait dengan meningkatnya tuntutan pada staf dan sumber daya di seluruh ruang bersalin, ruang operasi dan unit neonatal [5]. Kesadaran terhadap risiko dan up-to-date berbasis bukti praktek klinis sangat penting dalam memastikan hasil yang aman dan penghematan biaya terhadap pemanfaatan sumber daya. Kelahiran Prematur Kelahiran prematur terkait dengan mortalitas, morbiditas dan kecacatan jangka panjang neonatal yang signifikan[6]. Obesitas meningkatkan risiko kelahiran prematur iatrogenik yang terkait dengan co-morbiditas seperti preeklamsia dan diabetes gestasional [7e10]. Bukti tersebut tidak begitu jelas sehubungan dengan risiko kelahiran spontan prematur pada wanita dengan obesitas. Sementara ada peningkatan risiko kelahiran prematur, sebagian besar karena terkait komorbiditas, yakni iatrogenik, bukan karena onset persalinan spontan [8,10]. Onset persalinan spontan pada wanita dengan obesitas telah terbukti berhubungan dengan peningkatan risiko prematur akibat pecah ketuban dini (PPROM) [7,9]. Mekanisme di balik ini adalah hipotesis yang berhubungan dengan peningkatan regulasi inflamasi sitokin [11] dan meningkatnya risiko infeksi genital [12] dan saluran kemih [13] yang menyebabkan predisposisi korioamnionitis pada wanita dengan obesitas. Kehamilan Post Term Hubungan progresif antara peningkatan BMI dan kehamilan yang berlangsung lama ditunjukkan dalam studi retrospektif dari 9336 kelahiran. Tingginya BMI sebelum hamil berkaitan dengan tingginya resiko kehamilan mengalami kemajuan hingga 40 minggu, 28,5% wanita dengan obesitas mengalami kemajuan usia kehamilan melampaui 41 minggu kehamilan, dibandingkan dengan 21,9% pada wanita dengan berat badan normal (P 35 kg/m2 melahirkan di unit konsultasi yang dipimpin oleh bidan tidak semua fasilitas memiliki peralatan yang diperlukan untuk memungkinkan para profesional kesehatan untuk merawat secara tepat dan aman untuk wanita gemuk dalam persalinan [5,17]. Hal ini didukung oleh National Institute for Health and Care Excellenge (NICE) Pedoman Klinis, yang juga merekomendasikan wanita dengan BMI antara 30,0 dan 34,9 kg/m2 menjalani penilaian risiko individu mengenai tempat persalinan yang direncanakan [26]. Laporan CMACE selanjutnya merekomendasikan bahwa wanita obesitas dengan BMI >35 mungkin tidak cocok untuk dirawat secara sepenuhnya oleh bidan-berbasis perawatan dan wanita-wanita yang melahirkan di yang dipimpin dan diarahkan konsultan [5]. Analisis prevalensi obesitas di seluruh dunia menunjukkan bahwa daerah pedesaan dan miskin membawa beban terbesar [1,27] dengan rumah



tangga



berpendapatan



rendah



dan



status



pendidikan



yang



buruk



terkait dengan meningkatnya tren obesitas [28]. Hal ini menciptakan dilema, sementara rekomendasi untuk sentralisasi perawatan didasarkan pada konsentrasi keahlian dan sumber daya fisik untuk memenuhi wanita gemuk tdk sehat, gejolak sosial dan keuangan yang terkait dengan ini perlu dipertimbangkan. Meskipun relokasi untuk perawatan intrapartum menjadi beban yang signifikan pada wanita, keamanan dalam kehamilan adalah hal yang terpenting dan



dukungan yang sesuai harus dimasukkan ke dalam tempat untuk meminimalkan gangguan dari kehidupan rumah tangga. Jika seorang wanita dipindahkan untuk persalinan, waktu relokasi ini harus dipandu oleh kapasitas dan pengaturan lokal. Transfer antar-fasilitas dilakukan dengan cara terbaik sebelum onset persalinan, pada periode antenatal. Transfer dapat menjadi masalah jika persalinan telah berlangsung karena peningkatam kebutuhan dan kesulitan, pemantauan baik ibu dan status janin, serta kesulitan teknis dalam mengatur transportasi yang sesuai untuk wanita obese yang tdk sehat. Transfer wanita obese untuk perawatan intrapartum Munculnya obesitas di daerah pedesaan dan regional berarti, semakin meningkatnya tim transportasi medis yang terlibat dalam transfer pasien obesitas untuk perawatan tingkat tersier. Ini merupakan pertimbangan penting bagi negara-negara seperti Australia dimana transfer pasien menempuh jarak yang jauh. Saat ini, penelitian hasil transfer antar-fasilitas ibu melahirkan dengan obesitas terbatas. Ibu hamil dengan obesitas memiliki masalah terhadap penanganan logistik dan manual yang sangat menantang terkait dengan transfer. Beebe dkk. [29] mengidentifikasi berbagai kesulitan yang kru ambulans hadapi ketika mengangkut pasien obesitas dan menggambarkan metode yang digunakan di AS untuk mengangkut pasien obesitas menggunakan peralatan yang dimodifikasi. Di Australia di mana transportasi biasa berlangsung lama terutama pada daerah daerah terpencil, layanan ambulans udara seperti Royal Flying Dokter Service (RFDS) membutuhkan pusat rujukan untuk mendokumentasikan berat akurat terhadap pasien mereka. Berat maksimum sebuah pesawat yang dapat membawa pasien tergantung pada waktu dan peralatan lain yang diperlukan saat terbang. Sekitar >180 kg, yang RFDS sarankan bahwa transportasi jalan alternatif mungkin perlu diatur [30]. Dengan transportasi darat, berbagai kesulitan bisa dialami bahkan dengan prosedur perawatan sederhana seperti penggunaan pispot, penyisipan kateter, perawatan tekanan dan perawatan pernapasan [31]. Pentingnya penilaian awal dan perencanaan untuk transfer antar-fasilitas awal ditekankan oleh banyaknya penelitian dan pedoman [16,17,26,32,33]. Sumber daya yang diperlukan untuk wanita obesitas pada periode intrapartum Kesehatan kerja serta persyaratan kesehatan dan keselamatan pasien menunjukkan bahwa perawatan wanita obesitas memerlukan peralatan khusus. Pelaksanaan 'protokol bariatrik' untuk mengidentifikasi dan memobilisasi peralatan dan sumber daya yang diperlukan disarankan



untuk unit bersalin yang merawat ibu obesitas yang melahirkan [34]. Peralatan yang sesuai lateral transfer dan elevator untuk tempat tidur pasien saat transfer dan sebuah meja operasi dengan beban kerja yang aman sesuai yang diperlukan untuk perawatan yang aman dari terhadap wanita tersebut [17]. Ketika tempat tidur khusus untuk wanita obese yang tidak sehat diperlukan, parah staf diharuskan untuk lazim dengan hal ini karena diperlukan pada kasus dimana pasien perlu diletakkan pada bidang yang datar untuk tindakan resusitasi yang mendesak [5]. Peralatan khusus dalam kombinasi dengan kelompok penduduk tertentu pada risiko komplikasi yang memerlukan persyaratan lebih lanjut untuk pelatihan staf. Semua staf yang terlibat dalam perawatan wanita gemuk harus menerima pelatihan penanganan manual. Persatuan Dokter Anestesi Kebidanan dan Persatuan Dokter Anestesi Britania Raya dan Irlandia merekomendasikan bahwa meja operasi yang terdapat di semua ruangan bersalin dapat mendukung berat badan minimal 160 kg dengan ketentuan alternatif bagi wanita yang melebihi berat badan ini. Hal ini juga menyatakan berat maksimum meja operasi yang tersedia harus diketahui oleh semua staf yang terlibat [35]. Standar meja operasi modern dapat mendukung berat 130-160 kg. Meja khusus yang tersedia dapat mendukung bobot hingga 225 kg dan juga sampai 360 kg, yang juga termasuk sanggurdi litotomi. Meja ini harus tersedia di pusat-pusat perawatan wanita obese yang tidak sehat [36]. Peralatan lain seperti ukuran stoking tromboemboli-jera (TEDS) yang tepat, manset tekanan darah yang besar, kursi roda besar dan ruangan yang sesuai, fasilitas kamar mandi dan tempat tidur bersalin harus tersedia. Posisi dan pemindahan pasien dipengaruhi oleh obesitas [25]. Keterbatasan berat beberapa peralatan, seperti kutub litotomi, mungkin menghalangi litotomi siap pakai dalam beberapa keadaan. Alternatif yang sesuai, seperti Yellofin® Stirrups dan Yellofins Elite® Stirrups (Allen Medical Systems, Acton, MA, USA), memiliki kapasitas berat badan pasien masing-masing 159 dan 227 kg, dan harus siap tersedia untuk alasan ini. Tambahan staf juga mungkin diperlukan untuk membantu dalam mencapai posisi litotomi, baik di kamar bersalin atau di ruang operasi, terutama jika anestesi regional sedang digunakan. Sebuah sistem transfer udara tiup, seperti HoverMatt® (HoverTech Internasional, Bethlehem, PA, USA), harus tersedia untuk digunakan sebelum penempatan anestesi epidural di ruang bersalin, dan di ruang operasi untuk keamanan Transfer pasien [25]. Ketersediaan mesin USG diakui sebagai titik praktik yang baik dalam merawat wanita obese selama persalinan [17]. Karena adipositas abdominal, palpasi perut ibu yang adekuat



untuk menentukan presentasi janin secara teknis sangat sulit dilakukan. Penentuan presentasi janin dengan menggunakan ultrasound sendiri bias saja sulit pada kasus-kasus obesitas ekstrim. USG juga mungkin diperlukan untuk membantu dalam visualisasi pembuluh darah dalam kasus kesulitan kanulasi dan penggunnaannya semakin meningkat pada penempatan kateter epidural. Untuk anestesi regional, jarum spinal dan epidural yang ekstra panjang juga diperlukan. Stoking kompresi dengan ukuran yang tepat juga minimal harus digunakan. Perangkat kompresi karet berurutan juga harus dipertimbangkan untuk digunakan intraoperatif [34]. Pertimbangan thromboprophylaxis post-partum terlepas dari cara persalinan sangat penting pada ibu yang melahirkan dengan obesitas [17]. Selain itu, juga telah direkomendasikan bahwa dokter kandungan senior, bidan dan staf anestesi tersedia untuk perawatan wanita dengan BMI≥40 selama persalinan dan melahirkan [17]. Pemantauan dan penilaian intrapartum Wanita dengan BMI> 40 kg/m2 harus menerima perawatan satu-ke-satu bidan selama persalinan berlangsung [17]. Dua petugas harus hadir untuk persalinan pervaginam dengan pertimbangan persalinan dengan posisi litotomi untuk akses yang memadai sebaiknya manuver menjadi penting [37]. Senior obstetri dan Staf anestesi harus waspada dan tersedia untuk perawatan wanita dengan BMI> 40 kg/m2 [5]. Staf ruang operasi juga harus waspada. Tinjauan yang teratur oleh dokter senior yang dapat membantu untuk mengidentifikasi komplikasi intrapartum yang muncul, dan untuk membimbing manajemen yang sesuai [17]. Senior obstetri dan staf anestesi harus hadir untuk persalinan operatif, karena peningkatan kesulitan yang dihadapi baik persalinan abdominal maupun pervaginam pada wanita obes yang tdk sehat [5,17]. Karena peningkatan risiko dari efek samping, termasuk pre-eklampsia, diabetes gestasional, lahir mati dan potensi pertumbuhan terhambat yang tidak terdiagnosa [38,39], dianjurkan bahwa kehamilan dengan komplikasi pada ibu dengan obesitas harus dipantau terus menerus dengan elektronik janin (EFM) selama persalinan [40,41]. Risiko bayi lahir mati pada populasi obesitas terutama dinyatakan pada kehamilan cukup bulan, dengan risiko tertinggi dalam pada obesitas yang tidak sehat [39].



Pemantauan eksternal dapat menjadi mustahil dalam persalinan karena lapisan lemak perut dan pannus tersebut. Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan rutin pemantauan janin internal pada populasi ini, tapi penerapan elektroda pada kulit kepala janin harus dipertimbangkan jika rekaman yang memuaskan tidak diperoleh dengan pemantauan eksternal dan di mana pemantauan elektronik terus menerus diperlukan [25,42]. Pada penelitian yang sama dilaporkan tantangan dengan pemantauan kontraksi uterus, 26% dari ibu obesitas yang melahirkan memerlukan pemantauan janin invasif, dibandingkan dengan kelompok kontrol yang tidak ada kasus (P 4 kg) meningkat pada wanita obesitas dibandingkan untuk wanita dengan berat badan normal. Makrosomia janin dapat mengakibatkan disproporsi cephalo-pelvik bermanifestasi sebagai persalinan lama atau macet. Setelah menyesuaikan tinggi ibu, berat badan kehamilan, induksi persalinan, pecah ketuban, penggunaan oksitosin, analgesia epidural dan ukuran janin, durasi rata-rata persalinan 4-10 cm adalah 6,2 jam untuk wanita dengan berat badan normal, 7,5 jam untuk wanita kelebihan berat badan dan 7,9 jam untuk wanita obese. Perkembangan yang lambat yang terlihat pada wanita-wanita kebanyakan terjadi antara 4 dan 6 cm pada wanita kelebihan berat badan, dan persalinan aktif di bawah 7 cm pada wanita obesitas. Tidak ada perbedaan yang nyata telah diamati setelah dilatasi serviks 7 cm pada salah satu kelompok. Para penulis menyimpulkan bahwa perbedaan dalam perkembangan persalinan terlihat di antara perempuan dengan peningkatan BMI harus diperhitungkan sebelum intervensi tambahan dilakukan [45]. Hasil yang sama terlihat pada kohort dari 509 perempuan (71% di antaranya adalah nulipara) menjalani IOL [44]. Sebagai ibu hamil dengan berat badan meningkat, laju dilatasi serviks melambat, dan durasi rata-rata dari inisiasi oksitosin hingga melahirkan meningkat. Pada wanita nulipara, perbedaan dari 5 jam dalam durasi persalinan terlihat di antara mereka dengan kuatil berat badan tertinggi dan mereka yang berada di kuartil terendah (Gambar. 2) [46].



Gambar. 2. Kurva persalinan pada nulipara berdasarkan kategori indeks massa tubuh. Disadur dari Am J Obstet Gynecol, Vol 205 Edisi 244, Kominiarek MA, Zhang J, VanVeldhuisen P, Troendle J, Beaver J, Hibbard JU, pola kerja Kontemporer: dampak Indeks massa tubuh ibu, 1-8., 2011 dengan izin dari Elsevier. Penelitian ini, bersama dengan yang lainnya, juga menunjukkan bahwa, ketika berat badan meningkat, begitu pula kebutuhan oksitosin dan, tanpa memandang status paritas, peningkatan berat badan berkaitan dengan tingkat penurunan dilatasi serviks dan peningkatan durasi persalinan [21,46]. Perpanjangan durasi persalinan muncul terbatas hanya pada tahap pertama persalinan [20,45,53]. Peningkatan BMI ibu tidak terkait dengan perbedaan dalam durasi tahap kedua, terlepas dari apakah persalinan diinduksi atau spontan [20]. Sebuah penelitian berbasis populasi besar juga menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kegagalan terhadap kemajuan dalam tahap kedua persalinan antara wanita obese dan wanita non-obesitas [53]. Sebuah percobaan prospektif dari 71 wanita tidak menunjukkan perbedaan tekanan intrauterine tahap kedua antara wanita obese dan wanita dengan BMI normal [54]. Studi ini juga menemukan bahwa, meskipun wanita obesitas secara keseluruhan memiliki persalinan yang lebih lama dan diperlukan



oksitosin augmentasi lebih sering, durasi tahap kedua adalah serupa di antara semua kelompok berat badan. Studi ini mendukung temuan bahwa peningkatan risiko operasi caesar pada wanita obesitas sebagian besar terbatas pada tahap pertama persalinan, dimana distosia persalinan merupakan penyumbang utama [12,55]. Peningkatan BMI dikaitkan dengan penurunan laju persalinan pervaginam spontan [56]. Kesempatan persalinan normal spontan pada wanita dengan BMI >35 kg/m2 adalah 55% [5], dan tingkat ini untuk berkurang 36,7% pada wanita gemuk tidak sehat [8]. Data mengenai peralatan persalinan tahap kedua adalah bertentangan, dengan CMACE melaporkan peralatan laju persalinan pervaginam 7,6% dari seluruh persalinan tunggal pada wanita obesitas, dibandingkan dengan 12,2% pada populasi ibu hamil pada umumnya [5]. The United Kingdom Obstetric Surveillance System (UKOSS) menunjukkan penurunan laju persalinan vagina operatif [57], dan ini adalah diduga disebabkan oleh tingginya tingkat operasi caesar, dan mungkin ditambahkan oleh keengganan praktisi untuk melakukan persalinan vagina pada wanita obese [5,11,42]. Persalinan lama juga menempatkan wanita pada risiko korioamnionitis, persalinan operatif, endometritis postpartum dan infeksi luka [58]. Hal ini harus dijadikan pertimbangan pada periode intrapartum serta pasca-partum. Analgesik dan anestesi intrapartum Karena peningkatan risiko komplikasi intrapartum, wanita gemuk harus dipacu untuk segera dirawat dan akses vena telah terpasang pada awal persalinan [17] karena hal ini dapat memberikan suatu tantangan dan oleh karena itu harus dilakukan oleh orang-orang dengan pengalaman yang diperlukan; beberapa usaha yang gagal dapat menambah peekerjaan berpotensi sulit [5]. Disarankan bahwa wanita dengan BMI> 40 kg/m2 ditinjau oleh ahli anestesi obstetri pada periode antenatal, sehingga potensi masalah seperti Akses vena dapat diidentifikasi sebelum kelahiran [5]. Metode analgesia yang disukai pada pasien hamil adalah anestesi regional karena meningkatnya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan anestesi umum; ini lebih relevan pada wanita obesitas [31]. Namun, itu bukan tanpa kesulitan. Pasien obesitas lebih berisiko dilakukan upaya epidural berulang kali dibandingkan dengan pasien dengan berat badan normal (30% vs 0%) [37,58,59]. Kesulitan ini berkaitan dengan distorsi dan anatomi landmark yang



tersembunyi karena jaringan adiposa. Beberapa upaya juga dipikirkan untuk menjelaskan insiden yang lebih tinggi dari pungsi dural pada pasien obesitas [60]. Kegagalan anestesi regional juga lebih tinggi pada pasien dengan obesitas [37], dan dengan demikian kebutuhan untuk anestesi umum pada pasien yang sulit dalam kondisi darurat kemungkinan meningkat. Peningkatan morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan anestesi umum terutama yang terkait dengan kesulitan yang berhubungan dengan intubasi. Perubahan jaringan lunak yang terkait dengan kehamilan yang rumit disertai dengan keterbatasan fisik yang terkait dengan obesitas, yaitu, leher pendek, peningkatan jaringan lunak massal, penurunan motilitas dan



pembesaran



ukuran



payudara,



yang



menurunkan



kapasitas



paru-paru



dan



risiko signifikan dari aspirasi pneumonitis. Kesulitan-kesulitan ini menunjukkan bahwa, seringnya, anestesi kedua adalah diperlukan, teknik serat optik yang digunakan, penggunaan laryngeal mask menjadi perlu dan, dalam situasi yang mengerikan, cricothyrotomy juga dilakukan [58]. Kesulitan tambahan yang terkait dengan anestesi umum pada pasien obesitas menunjukkan bahwa perawatan memakan waktu dan mahal. Dengan tinjauan persiapan dalam periode antenatal serta staf ahli dan sumber daya yang memadai akan meningkatkan perawatan intrapartum untuk wanita obese. Komorbiditas medis, seperti diabetes mellitus dan sleep apnea, menambah risiko perioperatif. Makrosomia dan distosia bahu Berat badan sebelum kehamilan adalah faktor yang paling penting yang mempengaruhi berat lahir pada wanita obesitas [59]. Wanita gemuk dua sampai tiga kali lebih mungkin untuk melahirkan besar-untuk-usia-kehamilan (LGA) bayi (berat lahir> 4000 g), bahkan setelah penyesuaian untuk diabetes mellitus [5,12,15,22,34,53,61e63]. Komplikasi yang terkait dengan LGA termasuk malpresentasi, persalinan per vaginam operatif, distosia bahu, operasi caesar, perdarahan post-partum (PPH), trauma perineum, Apgar skor rendah dan masuk ke unit intensif neonatal [34,54]. Data mengenai distosia bahu saling bertentangan. Penelitian kohort berbasis populasi telah menunjukkan bahwa distosia bahu secara signifikan meningkat pada wanita dengan obesitas, dengan OR mulai dari 1,61 (95% CI 1.04e2.51) menjadi 3,0 (OR 3.14, 95% CI 1.86e5.31) [9], dengan obesitas sebagai faktor risiko independen [63]. Sebaliknya, dalam penelitian perempuan dengan BMI >50 kg/m2, peningkatan risiko tidak diperlihatkan. Para



penulis berhipotesis bahwa ini mungkin karena tingkat persalinan caesar yang sangat tinggi dalam kelompok ini [49]. Dalam penelitian lain yang berbasis populasi yang besar, setelah memperhitungkan diabetes, Sheiner dkk. gagal menunjukkan obesitas sebagai faktor risiko independen untuk distosia bahu, meskipun tingginya kejadian makrosomia janin [53]. Temuan ini didukung oleh studi kasus kontrol oleh Robinson dkk. Mereka menunjukkan bahwa ibu obesitas bukan merupakan faktor risiko independen untuk distosia bahu, ketika efek pengganggu makrosomia, diabetes dan persalinan instrumental panggul tengah berperan untuk dikendalikan, dan makrosomia janin tetap menjadi prediktor terkuat [64]. Penyedia perawatan kebidanan harus siap dalam hal apapun untuk mengelola darurat obstetrik ini ketika muncul. Persalinan Instrumental Persalinan pervaginam Instrumental dapat sangat menantang pada wanita obesitas karena berhubungan dengan makrosomia janin dan distosia bahu [19,52,53], yang berkontribusi terhadap cedera perineum, morbiditas perinatal dan PPH [34,65]. Sebuah insiden yang lebih tinggi dari derajat dua, tetapi tidak derajat tiga, robekan perineum telah terlihat pada wanita obesitas primipara [61]. Oleh karena itu, usaha persalinan operatif vagina pada wanita obesitas harus pertimbangan faktor ini, dan staf obstetri senior yang harus hadir untuk melakukan atau mengawasi persalinan operatif pada wanita dengan BMI> 40 kg/m2 [17]. Operasi caesar Risiko kelahiran caesar lebih dari dua kali lipat untuk wanita obese dibandingkan wanita dengan BMI yang normal [12,35,52,66]. OR yang disesuaikan untuk perempuan paling obesitas (BMI> 50 kg / m2) dari Data UKOSS adalah 3,50 (95% CI 2.72e4.51) [49]. Risiko operasi caesar meningkat dengan meningkatnya BMI, seperti yang ditunjukkan dalam laporan CMACE pada ibu obesitas, di mana tingkat operasi caesar adalah 37% di antara kehamilan tunggal pada wanita dengan BMI >35 kg/m2, dan 46% pada wanita dengan BMI>50 kg/m2 [5]. Manajemen postnatal Masuk ke unit perawatan intensif terjadi lebih sering pada wanita dengan BMI >50 kg/m2 dibandingkan dengan wanita dengan berat badan normal (OR 3,86 (95% CI 1.41e10.6)) [49]. Obesitas dan komplikasinya juga terkait dengan rawatan di rumah sakit lebih lama dan biaya yang lebih tinggi [8,22]. Rawatan rumah sakit lebih lama dari 5 hari terlihat semakin



meningkat pada wanita dengan BMI> 30 kg/m2 (OR 1,49 (95% CI 1.21e1.86)) dan> 40 kg/m2 (3.18 (2.19e4.61)) [56]. Wanita gemuk berada pada risiko yang lebih tinggi menderita PPH signifikan [14,55]. Meskipun peningkatam tingkat caesar dapat berkontribusi pada insiden yang lebih tinggi dari PPH, Sébire dkk. [12] menunjukkan bahwa perempuan obesitas lebih berisiko PPH bahkan setelah mengoreksi untuk pembaur seperti cara kelahiran. Manajemen aktif kala ketiga mengurangi risiko perdarahan postpartum [17,67,68]. Fyfe dkk. [55] menemukan bahwa wanita obese memiliki dua kali lipat peningkatan risiko perdarahan postpartum utama (> 1000 ml) terlepas dari cara persalinan. Signifikansi BMI pada risiko PPH ditunjukkan lebih lanjut oleh Vinayagam dkk. [6] yang menemukan bahwa wanita dengan BMI> 40 kg/m2 memiliki hampir tiga kali risiko PPH dibandingkan dengan wanita berat badan normal. Obesitas merupakan faktor risiko tambahan untuk tromboemboli vena, dan penilaian risiko harus dilakukan di seluruh antenatal, intrapartum dan periode pasca-partum dan tindakan thromboprophylactic yang tepat dilakukan. Kesimpulan Merawat wanita obese dalam kehamilan menempatkan tuntutan yang signifikan pada sumber daya kesehatan. Specialised peralatan dan staf terlatih diperlukan untuk mengelola kebutuhan spesifik seperti perempuan dan komplikasi yang berpotensi signifikan yang mungkin timbul bagi ibu, janin dan neonatus. Perawatan multidisiplin yang baik perlu dirumuskan dan dikomunikasikan kepada semua pemangku kepentingan, termasuk wanita itu sendiri. Kebijakan perawatan jaringan dan rencana sentralisasi perawatan untuk tdk wanita gemuk harus dipertimbangkan dalam rangka untuk memastikan hasil yang aman untuk ibu dan bayi serta sebagai alokasi biaya-efektif sumber daya. poin praktek ? Pendekatan multidisiplin untuk perencanaan untuk antenatal, intrapartum dan postnatal. ? Identifikasi penyakit penyerta dan komplikasi yang terkait dengan obesitas pada kehamilan. ? Keterlibatan staf senior di semua aspek perawatan. ? Kesadaran risiko yang terkait dengan induksi persalinan dan perawatan intrapartum di obesitas ibu melahirkan.



? Kesadaran pertimbangan kesehatan dan keselamatan kerja. ? Kesadaran sumber daya yang tersedia dan spesifikasi peralatan dalam perawatan wanita gemuk. ? Pertimbangan lokasi perawatan intrapartum dan tantangan yang terlibat dalam transfer ibu melahirkan obesitas. Agenda Penelitian 1. Prediksi untuk induksi sukses kerja di ibu melahirkan obesitas. 2. Hasil dari induksi persalinan dibandingkan onset persalinan spontan di ibu melahirkan obesitas. 3. Pilihan dibandingkan bagian darurat caesar di ibu melahirkan obesitas. 4. Transfer Inter-fasilitas ibu melahirkan obesitas. 5. Sosial dan dampak psikologis dari transfer perawatan wanita hamil obesitas. Konflik kepentingan Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk menyatakan.